Anonim

Az orvostudományban gyakran arra gondolunk, hogy "minél több jobb". Több beavatkozás jobb eredményeket eredményez. A további monitorozás korábbi észlelést eredményez. A több oktatás javítja a ragaszkodást. De ha elfogadjuk a „több jobb” filozófiát, mint egyetemes igazságot, akkor félrevezethet minket.

Például hipervolemiás betegekben hivatkozó kollégáink arra buzdítanak bennünket, hogy ezeket a betegeket a lehető leggyorsabban folytassuk el, a rendelkezésünkre álló összes módszer felhasználásával. Miután a diurezis megkezdődött, gyakran beleszólunk a frekvencia és / vagy intenzitás növeléséhez. Több diuretikum gyorsabban archiválja az euvolemiát, és jobb eredményt eredményez a beteg számára, igaz?

Nézzük meg közelebbről ezt a két randomizált vizsgálat elemzésével a hurok diuretikumok alkalmazásáról akut dekompenzált szívelégtelenségben: DOSE és DRAIN.

Az elmúlt évtized elején közzétett DOSE-ban közel 300 tüneti beteg részesült folyamatos infúzióban vagy szakaszos furosemid bolusban (12 óránként) és akár nagy, akár alacsony dózisú furoszemiddel, hogy megnézze, hogy egy adott mód és / vagy A hurok diuretikum adagja klinikai javulást eredményezne 72 órás kezelés után. A vizsgálók két elsődleges végpontot tartalmaztak: a hatékonyság a betegek tünetek globális értékelésén alapuló (felmérés) és a biztonság a szérum kreatininszint változása alapján.

A kissé hasonló DRAIN tanulmányt az elmúlt évtized végén tették közzé. Véletlenszerűen 80 beteget rendelt el a furoszemid folyamatos infúziójának vagy szakaszos bolus-kezelésének. Ezután a betegeket felosztottuk annak alapján, hogy nagyobb hurok-diuretikumot kaptak-e; ezt az adagolást a kezelő orvos választotta meg. Az elsődleges hatékonysági végpont a torlódástól mentes volt, a biztonság pedig egy másodlagos végpont (a szérum kreatininszint változásaként mérve).

Image

Töltse le a PDF-t.

Hogyan hasonlítja össze ez a két tanulmány, és mit mondhatnak nekünk a nagyobb expozíciós és a diuretikum-kezelés nagyobb intenzitása ellen? A nefrológiában gyakran fordul elő, hogy a DOSE és a DRAIN eredményei látszólag ellentmondásosak. A folyamatos hurok diuretikum expozíció nem eredményezett a tünet gyorsabb javulását a DOSE-ban, és tendencia volt a javulás felé a magasabb diuretikum-adaggal. Bár ez az eredmény nem volt statisztikailag szignifikáns, a vesefunkció romlása a nagy dózisú csoportban (23% vs. 14% az alacsony dózisú csoportban). A DRAIN-ban nagyobb esély volt az elsődleges eredmény elérésére folyamatos hurokdiuretikum-expozícióval, és nem volt statisztikailag szignifikáns romlás a vesefunkcióban (mindkét karban 18%).

Ezek az ellentmondások tükrözik a kísérletek közötti legfontosabb szerkezeti különbségeket. Például a DOSE-ban szenvedő betegekben magasabb volt a kilökődés aránya, és a vizsgálat szubjektív felmérést használt a hatékonyság mérésére. A DRAIN kisebb tanulmány volt, és olyan betegeket vett fel, akiknél magas a diuretikum-rezisztencia kockázata. A DOSE erőssége a DRAIN felett az, hogy elsődleges végpontként a biztonságot (kreatininszint emelkedés) foglalta magában.

A nagyobb expozíció (azaz folyamatos infúzió) vagy a nagyobb intenzitás (azaz a furoszemid nagyobb adagja) gyorsabb diurezist és gyorsabb visszatérést eredményez az euvolemia-ba? Az adatok nem meggyőzőek számomra, hogy ezekben a betegekben több jobb. Úgy gondolom, hogy az ajánlásaink irányításakor a személyes tapasztalatainkra kell támaszkodnunk. Ossza meg tapasztalatait az alábbi megjegyzésekben.

Tejas P. Desai, MD, gyakorló nefrológus Charlotte-ban, Észak-Karolinában. Tudományos érdekei között szerepel a szociális média használata az orvosok, hallgatók és betegek oktatása során. Az NOD Analytics alapítója, egy ingyenes közösségi média elemző csoport, amely az orvosi oktatás közösségét szolgálja. Két csodálatos gyermeke van, és élvezi időt velük és a feleségével.

Kövesse MD Tejas P. Desai-t a Twitteren: @nephondemand

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on