Anonim

BAYONNE, NJ - Öt évig Rasha Salama két gyermekét dr. Inas Wassefhez, gyermekorvoshoz vitte néhány háztömbnyire otthonától ebben a kékgalléros városban, az öböl felett, New York City-től.

Salama szereti az orvosat, mert Wassef anyanyelvén - arabul - beszél, és munkaidőben van a gyermekek számára megfelelő időben.

"Ismeri a gyerekeimet, válaszol a telefonra, szombaton nyitva van és számomra minden." - mondta.

Az UnitedHealthcare azonban eldobja a Wassef-et és több száz más orvosot a New Jersey Medicaid központi és északi központjában. A lépés arra kényszeríti az alacsony jövedelmű betegek ezreit, mint Salama, hogy régóta hagyják el az orvosokat.

A nemzet szerte az üzleti és szerződéses viták elválasztják a betegeket a régóta működő orvosoktól. Ez gyakran akkor fordul elő, amikor az orvosok nem akarják elfogadni azokat a díjakat, amelyeket a biztosító hajlandó fizetni. Időnként akkor fordul elő, amikor a biztosítók üzleti tervei megkövetelik az orvosok szűkebb hálózatát - olyan orvosokat, akiknek gyakorlati mintáit könnyebben ellenőrizni lehet.

De ebben az esetben a kizárás oka még mélyebb üzleti kapcsolatokra terjed ki: Wassef és más orvosok szerint a biztosító úgy tűnik, hogy a betegeket a Riverside Medical Group-ba próbálja áthelyezni, egy 20 irodai orvosgyakorlatba, amely az Optum, a testvérvállalat tulajdonában van., amelyek mindkettő az UnitedHealth Group leányvállalatai. Az UnitedHealthcare lényegében arra kényszeríti a betegeket, hogy az általa ellenőrzött orvosokhoz továbbítsák - állítják az orvosok.

Valójában több beteg szerint az egészségügyi terv a Riverside-hez irányította őket, amikor arról tájékoztatták, hogy orvosukat elhagyják.

Lawrence Downs, a New Jersey Medical Society vezérigazgatója azt mondta, hogy becslése szerint az UnitedHealthcare több száz orvost próbál eltávolítani a New Jersey közép- és északi részén a hálózatából. Ugyanaz a terület, ahol a Riverside Medical működik - jegyezte meg.

"Úgy tűnik, hogy elmozdítják a betegeket a kicsi, közösségi alapú orvosoktól a nagy csoportokig, amelyek a birtokukban vannak" - mondta.

Image Dr. Alexander Salerno, aki a New Jersey-i East Orange-ben gyakorlatot folytat, segíti a bírósági küzdelmet az UnitedHealthcare elleni küzdelemben, amely őt és több száz más orvost eldob a New Jersey Medicaid hálózatából. A tavalyi vita megkezdéséig Salerno azt tanácsolta betegeinek, hogy jelentkezzenek be a UnitedHealthcare szolgáltatásba, mivel az ellátások széles skálája, beleértve a látást és a fogászati ​​ellátást, valamint a szakemberekhez való könnyű utalás.

Ez felveti a kérdést, hogy az ilyen típusú „vertikális konszolidáció” - az országszerte gyakorlati gyakorlat kifejezése - olyan stratégia, amely jövedelmező, ám rossz a betegek számára.

Az UnitedHealthcare szerint a változások nem képezik olyan kampány részét, amely a lehető legtöbb beteget vonzza a Riverside gyakorlatba. Rámutat arra, hogy a közösségi alapú orvosokat, mint a Wassef, megtartja hálózatában, hogy kezelje a Medicare Advantage és a kereskedelmi terv tagjait.

A szakértők szerint az orvos-beteg kapcsolatok traumatikus megszakadása elkerülhetetlen eredménye az amerikai egészségügyi ellátás bonyolult üzletmenetében folyamatban lévő változásoknak.

Az orvosgyakorlatok és a kórházi rendszerek gyors konszolidációja előtt - amelynek hatalmas tárgyalási ereje van a magas díjak megkövetelésére - a biztosítóknak korlátozott lehetőségeik vannak a költségek ellenőrzésére és a pozitív mérleg fenntartására - mondta Jacob Wallace, a Yale Egyetem közegészségügyi docens. A Medicaid-terveket különösen érinti, mivel a kereskedelmi tervektől vagy akár a Medicare-től eltérően nem tudják növelni a díjakat, és nem igényelhetnek társfinanszírozást.

"A tervek kihívást jelentenek a költségek csökkentése érdekében" - mondta Wallace. Ennek eredményeként az egészségügyi tervek más megközelítéseket is alkalmaztak, ideértve a szolgáltatói hálózatok szűkítését és a saját orvossági gyakorlatok megvásárlását - mondta.

Az ügyet tovább bonyolítva azonban számos Medicaid és a Medicare menedzsment programot magánjövedelmező nonprofit biztosítóknak, például az UnitedHealthcare-nek adják ki. A részvényesek megtérülést keresnek. A kormányzati programokba való felszaporodással az UnitedHealthcare növekvő profitot élvez és a részvényárfolyam tízszeresére emelkedett 2010 óta.

Wassef és körülbelül két tucat másik orvos szeptemberben szövetségi pert indított, hogy visszaálljanak. Wassef, akinek a felmondását májusban tervezik, azt mondta, hogy a lépés súlyos hatással lehet gyakorlására, mivel betegeinek 80% -át a UnitedHealthcare biztosítja.

A UnitedHealthcare új ügyfelek millióit szerezte meg, miután a megfizethető ápolási törvény New Jersey-t és 35 másik államot, valamint a Columbia kerületi kört vezette Medicaid kibővítéséhez, és az államok magánbiztosítókhoz fordultak az üzlet kezeléséért. A Salama és néhány más UnitedHealthcare ügyfél azt mondta, hogy szeretik a biztosítási tervüket, mivel az gazdagabb előnyöket kínál, mint a többi Medicaid lehetőség, és fedezi az általuk használt gyógyszereket.

A társaság New Jersey második legnagyobb, 418 000 tagú Medicaid egészségügyi tervét működteti. (Az Állami Humán Szolgáltatások Minisztériuma megakadályozta, hogy az UnitedHealthcare bekerüljön további Medicaid-tagokba, súlyos és ritka szankciókkal. Ez a lépés - amely nem kapcsolódik az orvosok szerződéseinek megszűnéséhez - az ápolás kezelésével és a mentesítés tervezésével kapcsolatos panaszokból következik, egészségügyi terv call center és egyéb kérdések.)

A társaság szóvivője elismerte, hogy az egészségügyi terv a Medicaid orvosainak 2% -át csökkenti, mondván, hogy a lépés célja a költségek ellenőrzése.

"Mivel az egészségügyi ellátás költségei folyamatosan növekednek, azon dolgozunk, hogy enyhítsük az ügyfeleinkre, államokra és tagjainkra gyakorolt ​​hatást azáltal, hogy a nevükben ápolási szolgáltatókkal tárgyalunk a megtérülési ráta megfizethetőségének megőrzése érdekében" - mondta a cég nyilatkozatában. "Megértjük, hogy tagjaink személyes kapcsolatokkal rendelkeznek orvosaikkal, és hogy a hálózat megváltoztatása nehéz lehet."

Image

Velylia McIver átváltott egy új Medicaid egészségügyi tervre, miután Salernót eredetileg az UnitedHealthcare elhagyta azért, hogy továbbra is láthassa őt.

A New Jersey Medicaid tisztviselői megtagadták a véleményét, hogy aggódnak-e az UnitedHealthcare tevékenységei miatt. Linda Schwimmer, a New Jersey Egészségügyi Minőségügyi Intézet vezérigazgatója, a New Jersey Egészségügyi Minőségügyi Intézet, az egészségügyi tervek, a szolgáltatók és a különféle egészségügyi kereskedelemmel foglalkozó csoportok koalíciójának ügyvezető igazgatója azonban, hogy a betegek, akiket elbocsátottak a kihagyásból, aggódnak.

"Ha megbízható kapcsolat áll fenn a szolgáltatóval, ez sokat jelent, és ez a [gondozásának] minőségére is vonatkozik, mert ha ugyanazokat a szolgáltatókat látja, és bízol benne, akkor valószínűbb, hogy szed gyógyszereit, és betartja bármilyen ápolási terv is van "- mondta.

Dr. Alexander Salerno, a belgyógyász, aki 17 orvosos multi-szakorvosi gyakorlatot folytat New York állambeli East Orange-ben, a peres újabb felperese, segít a bírósági harc vezetésében. A Salerno fő irodája egy három emeletes, 19. századi házban található, amelyet apja az 1960-as években orvosi gyakorlatához használt. Betegeinek körülbelül 40% -a gyógyszeres kezelésben részesül.

A tavalyi vita megkezdéséig Salerno azt tanácsolta betegeinek, hogy jelentkezzenek be a UnitedHealthcare szolgáltatásba, mivel az ellátások széles skálája, beleértve a látást és a fogászati ​​ellátást, valamint a szakemberekhez való könnyű utalás.

És az UnitedHealthcare soha nem panaszkodott a csoport képességeiről. Valójában a csoport tavaly 130 000 dolláros bónuszt kapott a betegek jó gondozásáért. Salerno szerint a Riverside Medical felajánlotta, hogy megvásárolja csoportos gyakorlatát 2018-ban, de elutasította.

Mióta az UnitedHealthcare bejelentette, hogy kiszorítja csoportját a hálózatból, több mint 500 betegje már megváltoztatta az orvosokat, hogy maradjanak az UnitedHealthcare tervben - mondta Salerno.

"Ez nem egy rossz biztosítótársaság. Úgy tűnik, hogy kapzsivá váltak, hogy megpróbálják ellenőrizni az inga mindkét végét - akarnak lenni a fizető és a szolgáltató" - mondta Salerno.

A szövetségi bíró elrendelte, hogy az ügyet egy semleges választottbíró tárgyalja meg, aki november végén sürgősségi intézkedést adott ki, amely megakadályozza Salerno eltávolítását az UnitedHealthcare hálózatától, amíg a választottbíró határozatot hoz végleges végzésről, amely várhatóan márciusban várható.

De ez a betegeket végtelenné teszi.

Image

A Salerno fő irodája egy háromszintes, 19. századi házban található Kelet-Orange-ban, amelyet apja az 1960-as években orvosi gyakorlatához használt. Betegeinek körülbelül 40% -a gyógyszeres kezelésben részesül.

Glorida Rivera, 68, azt mondta, hogy az UnitedHealthcare azon döntése, hogy elhagyja Salerno-t, zavaró volt, mivel a nő támaszkodott rá, hogy ápolja cukorbetegségét, pajzsmirigyét és szívét. Kreditálja Salernót azért, hogy egy kardiológushoz irányítja, aki a szívébe stenteket helyezett az elzáródás megszüntetésére.

"Ő ismeri az egész történetet, miért kellene változnom?" - tűnődött Rivera. Ennek ellenére továbbra is lépést tart a UnitedHealthcare szolgáltatással.

A 83 éves Velylia McIver novemberben úgy döntött, hogy új tervet keres, hogy maradhasson Salerno mellett. De egy hónapnál több időbe telt, hogy bizonyos gyógyszereket fedezzen.

"Mindezek közepén elkapom magam, és ez a gödör" - mondta McIver.

Phil Galewitz:, @philgalewitz