Anonim

Eric J. Topol, MD: Helló, Eric Topol vagyok, a Medscape főszerkesztője, és nagyon örülök, hogy ma Dr. David Feinberggel beszélgettem, aki a Geisinger Egészségügyi Rendszert vezet. David, nagyszerű, ha velünk van.

David T. Feinberg, MD, MBA: Nagyon köszönöm, Eric. Izgatott vagyok a beszélgetésünk miatt.

Topol: Először szeretnék adni egy kis hátteret. Győződjön meg róla, hogy jól van: Ön elment az UC Berkeley-be, a [akkori] Chicago Medical Schoolba; MBA diplomát szereztél a Pepperdine Egyetemen, és végül az UCLA Egészségügyi Rendszer vezérigazgatójává váltál. Aztán nagy váltást hajtott végre az UCLA-ról Geisingerre, körülbelül 3, 5 évvel ezelőtt. Milyen volt ez a nagy lépés Los Angeles-ből Danville-be (Pennsylvania)?

Feinberg: Nos, először is, az UCLA egy csodálatos szervezet. Ott folytattam a rezidenciámat és a közösségét. Nem gondoltam, hogy valaha is elhagyom az UCLA-t, de pár évvel ezelőtt elküldtem egy csapat srácot [Danville-be], mert mindenki "Geisingerről, Geisingerről" beszélt. És amikor ez a csapat visszatért, valóban megváltozott az, hogy miként biztosítjuk az idegsebészeti szolgáltatásokat az UCLA-ban. Aztán, néhány évvel később, Geisinger felhívja és azt mondja: Hé, keresünk egy vezérigazgatót.

Arra gondoltam, hogy csak többet szeretnék megismerni a Geisingerről, hogy visszahozhassam az UCLA-ba. A feltárási szakasz során azt tapasztaltam, hogy megkaphatom az összes „cuccot”, amelyet Geisinger átadott az UCLA-nak, de 10 vagy 15 évbe telik, és akkor ez lesz a karrierem vége. Vagy elmehetek egy olyan helyre, ahol már vannak minden eszköz, és megnézem, mi történhet. Szóval, a feleségem és én valószínűleg minden nap 10 000 lépést tettünk, és arról beszéltünk, hogy miért mozogunk, miért kellene ezt tennünk, mi kellene, vagy nem? Soha nem volt más feladatom, mint az UCLA!

Aztán Geisingerbe jöttem. Meghoztam ezt a döntést, és el kell mondanom, hogy elképesztő.

Mindenekelőtt felszabadultnak érzem magam, hogy Geisingernek csak egy küldetése van, ellentétben a tudományos orvosi központtal, amely aggódik a kutatások és a tudósok, valamint az oktatás és a klinikai ellátás miatt. A Geisingernél csak a közösségre koncentrálunk; az embereket szolgáljuk ki, tehát Önnek szabadsága van abban a tudományos orvosi központban. Most van egy orvosi iskola, egy biztosítótársaság és egy nagyon erős klinikai szállítási rendszer, és 33 000 emberünk van, akik minden reggel felkelnek, és megpróbálják jobbá tenni a barátaink és a szomszédaink számára.

Hihetetlen volt személyes szempontból is. Miután a Nyugat-Los Angeles-i visszhangkamrában tartózkodtuk - Beverly Hillsben éltünk -, most "a másik Amerikában" élünk. Nagyon vidéki és nagyon szegény, és a hazánkban zajló dolgok most sokkal értelmesebbek számomra, mint ha nem kellett volna ez a lehetőség. Tehát kiváltság volt Pennsylvania közepére költözni.

Topol: Ez fantasztikus. Néhány olyan dologról fogunk beszélni, amelyet ott csinálsz, amely valóban egyedülálló a bolygón, a legismertebb progresszív egészségügyi rendszeren keresztül, tehát valódi hitelt érdemel annak, amit tettél. De mielőtt ezt megtennénk, el szeretném olvasni egy idézetet, amelyet neked szeretek:

"Úgy gondolom, hogy iparunk annyira csavarodott és érett, hogy megszakíthassuk; vagy megcsináljuk, vagy egy Stanford-nak egy fekete teknősbőrből való kiesése lesz." Ez igazán sújtott engem, mint olyan ember, aki valóban megkapja.

Beszéljünk a genomikával kapcsolatos rendkívüli erőfeszítéseiről, nem csak a Regeneronnal folytatott együttműködésről, hanem arról is, hogy bejelenti, hogy kiterjeszti az érdeklődésre számot tartó összes Geisinger-beteg számára.

Orvosaink azt mondták nekünk: "Szeretném ezt megtenni minden betegnél!"

Feinberg: Vannak olyan szervezetek, amelyek jó úton vannak előttünk a rákgén szekvenálásában és megértésében, hogy melyik gyógyszert kell használni, vagy megvizsgálják a genetikát, és azt mondják a betegeknek: "Önnek ennek a gyógyszernek vagy a gyógyszernek kell lennie."

Megközelítésünk azon a kérdésen alapul, hogy "Mi lenne, ha teljes exome szekvenálást végezzünk az egész lakosságunkra?" Ezzel kezdtük, hogy megtudjuk, találunk-e orvosilag befolyásolható genetikai feltételeket, amelyekben meg tudunk csinálni valamit. 200 000 beteg vagyunk benne - vagy azt kell mondanom, kutatási alanyok, mert a kutatással kezdtük - és azt találtuk, hogy ezen emberek 3, 5% -4% -ánál van valami cselekvési lehetőség: BRCA, rosszindulatú hipertermia, Lynch-szindróma, szívvel kapcsolatos gének ritmuszavar.

A sürgősségi osztályon láttunk egy 16 éves lányt, aki kiszáradt a fociból. Adtunk neki néhány folyadékot, és ő részt vesz a MyCode tanulmányban. Kiderült, hogy két génje van összefüggésben a fiatal sportolók halálos szívritmuszavaraival. Ahol vagyunk és az a tény, hogy a legtöbb ember nem költözik, a családjában 30 ember van, akiket törődünk vele, hogy az elektronikus nyilvántartásunkban van. Megkapjuk az összes genetikát, és kiderül, hogy ebből 30-ból 15-nek van génje. Most sokuk szívritmus-szabályozóval rendelkezik, vagy béta-blokkolókban vannak, vagy mindkettő, amelyek szó szerint megmentik az életüket.

Ezt tettük kutatóvállalatunk számára, és Regeneron segített finanszírozni ezt az információt azonosított módon a gyógyszer-felfedezésükhöz. De úgy éreztük, hogy nem tudjuk várni, hogy bekapcsoljuk ezt [tágabb értelemben]. Az orvosok valójában azt mondták nekünk: "Szeretném ezt megtenni minden betegnél!"

Azt hiszem, most már kb. 2 hónap telt el, amikor azt mondtuk, hogy bármelyik betegünk számára ingyen elvégezzük a teljes exome szekvenálást. Körülbelül 2 hét alatt megkapjuk az eredményeket. Ha pozitív eredményt kapunk, az első dolog, hogy értesítjük az alapellátást nyújtó orvosát, aki egy 30 perces továbbképzésben részesíti a BRCA-t vagy a Lynch-szindrómát, vagy bármilyen rendellenességet a betegükben - lényegében egy felfrissítő tanfolyamot. .

Öt nappal később a beteget értesítik arról, hogy genetikai mutációja van, és felkérik, hogy jöjjön be az orvoshoz. Ily módon a dokumot felkészítik a látogatásra, felkészítik a beteget és megbeszélést folytatnak - mivel csak genetikai mutációról van szó. A valóság az, hogy el kell-e mennünk az emlőklinikához? Mit kell tennünk másképp ezen információk alapján? Beépítettük az elektronikus egészségügyi nyilvántartásba, tehát nagyon egyszerű a folyamatos megfigyelés.

Topol: Észrevetted, hogy az orvosok "genomifikálódnak"? Vagyis valóban jobban felkészülnek a program miatt?

Feinberg: Nem kérdés! Vannak bizonyos egészségügyi rendszerek, ahol az orvosok azt mondják: "Nem találkozom veled, ha 23andMe eredményekkel jelentkezik." A miénk az ellenkezője. Orvosaink azt mondta: "Ezt a rutin klinikai ellátásban akarjuk." Nem vásároltak addig, amíg meg nem kaptak első visszatérési eredményüket, és a megfelelő információval felkészítettük őket, és pozitív tapasztalataik voltak. Aztán a program nagyköveteiké váltak.

A másik dolog, amit láttunk, nem számítottunk arra, hogy amikor genetikai eredményt adunk valakinek, az az orvos másnap hívásokat hív fel hat vadonatúj betegtől, akik szeretnék látni ezt az orvosot. A beteg hazament, és azt mondta barátainak, hogy "genetikai mutációm van", és most a barátaik azt akarják, hogy menjenek hozzá az orvoshoz.

Topol: Csodálatos. Mint tudod, David, a New England Journal of Medicine [1] nemrégiben írt áttekintése alapvetően rámutatott, hogy a vastagbélrákban szenvedő személyeket Lynch-szindrómára kell átvizsgálni. Nagyon kevesen kapják meg ezt a szűrést. De proaktívan ezt teszitek a betegekben, és nem csak a betegekben - láttam, hogy Ön volt az első, aki beiratkozott a programra.

Feinberg: Most már sokszor csináltam a genomomat, mert érdekli a felhasználói felület. Mindig ugyanazokkal a dolgokkal érkezik: férfim kopaszodásom van, de a Rogaine® működik, és valójában védelem alatt áll a cöliákia ellen, így gyakorlatilag fürdhetem a búzát. De igen, valójában ötödik alkalommal végeztem el a genomomat.

Úgy látjuk, hogy ez a költségek csökkenéséhez vezet. A mai rutin klinikai ellátásban, ha a szülők korai korában vastagbélrákos betegségben szenvedtek, a gastroenterológus azt mondta, hogy az összes utódnak 30 éves korban kell elkezdenie kolonoszkópiát a családi anamnézis miatt. Tudjuk azonban, hogy ezeknek az utódoknak csak a fele rendelkezik Lynch-szindróma mutációval, és a többieknek csak 50 éves korukig kellene megszerezniük vastagbél-szűrésüket.

Ugyanez van a BRCA-val; A BRCA-pozitív emlőrákban szenvedő emberek 50% -ának nincs családi anamnézise. Tudjuk, hogy ez egy genetikai rendellenesség, de lehet, hogy az anya valami más miatt meghalt, vagy nincs nővére, és nem gondolják a családfát, tehát ha orvoshoz mennének, senki sem rendelne el BRCA-tesztet.

Megtaláljuk azokat az 50% -ban BRCA-pozitív embereket, akiknek nincs családtörténete, tehát úgy gondoljuk, hogy ha Pennsylvania központjában élsz, és fiatal nő vagy, akkor az esélye, hogy mellrákot kapjon, alacsonyabb, mint az Egyesült Államokban, mert tudja, ki a BRCA-pozitív.

Ugyanúgy, ahogy szekvenáljuk a DNS-ét, a szekvenciát a szekvencia szerint. Mindent tudunk arról, hogy hol lakik.

Topol: Azoknak az embereknek, akik nem olyan jól ismerik az Ön egészségügyi rendszerét, mintegy 33 000 alkalmazottat említettek, de hány beteget szolgálnak ki az egész régióban?

Feinberg: Körülbelül 3 millió emberről gondoskodunk; 7, 5 milliárd dolláros szervezetről szól. Jelenleg 12 vagy 13 kórházunk, helikopterünk, klinikánk, biztosítótársaságunk, orvosi iskola és genetikai kutatások vannak.

Topol: Most a genetikától egy másik témához akarok menni, amelyben úttörőként dolgoztál, és ez az élelmiszer-gyógyszertár. Felvilágosíthat nekünk erről a programról?

Feinberg: Úgy gondoljuk, hogy a hosszú élet és a sok életed élete során a legfontosabb dolog nem a kórházban zajlik, hanem a klinikán; Az egészségügyi ellátás valószínűleg csak az egészségügyi eredmények kb. 20% -át teszi ki. Úgy gondoljuk, hogy ez a genetikai kódod, és azt gondoljuk, hogy az irányítószám is. Tehát ugyanúgy, ahogyan szekvenáltuk az Ön DNS-ét, szekvenáljuk az irányítószámot. Mindent tudunk arról, hogy hol lakik.

Az egyik nagy kérdés az élelemmel kapcsolatos, ezért minden beteget átvizsgáltuk az élelmezésbiztonság szempontjából. Csak "igen" kell mondania a két kérdés egyikére: Elfogyok az étel ebben a hónapban? Vagy azt hiszem, nincs elég pénzem az ételhez? És akkor megvizsgáltuk azokat a betegeket, akiknek élelmezésbiztonsága nem volt fenn, és 2-es típusú cukorbetegségük is volt, mert ha szegény vagy, akkor magas kalóriatartalmú, nem tápláló táplálékot vásárol. Ha 2-es típusú cukorbetegségben szenved, akkor átlagosan 17 munkanapot veszít el évente, és szegényebb lesz, tehát ez a negatív ciklus.

Azt mondtuk: Mi lenne, ha bemennénk - és ezt nevezhetjük innovatívnak, de ez a fickó Hippocrates mondta régóta -, folytatta-e a cukorbetegség oktatását és egészséges ételeket adott az embereknek? Tehát olyan betegeket találtunk, akik élelmezésbizonytalanok és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedtek, behoztuk őket és cukorbetegség-oktatást nyújtunk, és valójában az élelmiszerbolt vagyunk. Hetente hét friss gyümölcsöt, hét friss zöldséget, teljes kiőrlésű gabonát és sovány húst adunk nekik, receptekkel. Ha motelben élnek, főzőlapot, spatulát és mikrohullámú sütőt kapnak. Az összes szükséges eszközt megadjuk számukra, hogy vigyázzanak magukra.

Amit csodálatosnak találtunk. Az amerikai élelmezési és gyógyszerhivatal (FDA) jóváhagyásának megszerzéséhez [a cukorbetegség elleni gyógyszeres kezeléshez] csökkentenie kell az A1c hemoglobinszintet 1 százalékponttal; azt mondanánk, hogy a kelkáposzta és a quinoa 2, 5 ponttal csökkenti, mert átlagosan ezt láttuk.

Most kiválasztottuk a leggyengébb betegeket, akik kezdenék, és az orvosi költségek betegnél évente körülbelül 200 000 dollár körül mozogtak. A programban töltött néhány hónap után orvosi költségeik mintegy 40 000 dollárra csökkentek. Megtakarítunk 160 000 dollárt, és mintegy 1200 dollárba kerül nekünk, ha tápláljuk őket.

A másik dolog, amit csinálunk, az, hogy családjuk mindenki számára élelmet biztosítunk. Ily módon megszakítottuk a ciklust, így nem fog 2-es típusú cukorbetegséget kapni, mint gyerek vagy nővér, vagy a férj, vagy a feleség abban a családban.

Míg más helyekben új tornyokat építnek a kórházakban, csak arról beszélünk, hogy mennyi terméket tudunk bejutni bizonyos épületekbe, és élelmet gyógyszerként felhasználni.

Jövőre, 2019-ben, hamarosan 1, 5 millió ételt fogunk kiszolgálni betegeinknek, és kibővítjük az élelmezéshez kapcsolódó gyógyszertárat, hogy foglalkozzunk a gyermeki elhízással és a 2. típusú cukorbetegséggel küzdő emberekkel, akik nem élelmiszerbiztonságosak (nem „ nem tudni, hogy az emberekkel való együttműködésre képes-e, pangásos szívelégtelenség és a végstádiumú vesebetegség. Míg más helyekben új tornyokat építnek a kórházakban, csak arról beszélünk, hogy mennyi terméket tudunk bejutni bizonyos épületekbe, és élelmet gyógyszerként felhasználni.

Topol: Ez rendkívüli. Amit itt szeretek, az az, hogy maga a csúcstechnológiát alkalmazta, amikor betegeinek százezrei kimenetelét szerezte, és most mit gondolna egy alacsony technológiájú megközelítésre, amely rögzíti az élelmiszerproblémát.

Nem ismerek semmilyen más rendszert, amely ezt csinálja. Úgy értem, ez tényleg csodálatos tartomány. Ez a két program elegendő ahhoz, hogy megkülönböztesse Önt a bolygó bármely más egészségügyi rendszerétől, de vannak más dolgok is, amelyeket csinálsz. Volt egy olyan program, ahol boldogtalanság esetén visszatérítheti pénzét. Milyen más dolgok vannak?

Feinberg: Engedjék meg, hogy ragaszkodjék a társadalmi tényezőkhöz, majd elmondom neked a visszatérítési programunkról.

Tehát itt vagyok Danville-ben, és 50 mérföldön belül van egy csomó kórház és klinika. Ha alapvetően a vízgyűjtő térségben tartózkodik, és utazásra van szüksége, a templomhoz, az otthoni, az orvosi rendelőhöz, a barátodhoz, ingyenesen biztosítjuk. Szállítunk bárhová, bárhova is megy, mert úgy gondoljuk, hogy a magány és elszigeteltség valószínűleg ugyanolyan nagy gyilkos, mint a szívbetegség. Tehát kiküszöböljük a szállítás kérdését.

Amerika vidéki részén vagyunk, ahol sok Lyme-betegség van. Környezetvédelmi szempontból tudjuk, hogy mennyire közel áll az erdőhöz, a Lyme-betegség aránya, és ezt az információt továbbítottuk az alapellátásban részt vevő orvosok irodáiban, így Lyme-pontszámot kapnak, amikor meglátnak. Néha nehéz ezt a diagnózist felállítani, ezért prediktív elemzéseket használunk körül.

Az opiát-túladagolás miatti halálozási arány itt négyszer magasabb, mint New York City-ben, tehát sok munkát végeztünk az opiátok használatának csökkentése érdekében. A jövő hónapban kezdve a Geisingerben minden választható műtétet opiátmentesen végeznek. Amikor kiképeztem, azt mondtuk a műtéti betegeknek, hogy éjfél után ne esznek semmit. [Most] az ellenkezőjét tesszük: 2 órával a műtét előtt magas fehérjetartalmú aminosavtartalmú italt etetünk Önnek - opiát nélküli műtéttel, így a bél nem lassul le -, majd a műtét után 2 órával tápláljuk.

Ha gondozásának olyan része van, amelyben nem elégedett, akkor kérdés nélküli, pénz-visszafizetési garanciát kínálunk.

Visszatérítési programunk azonban valójában azon a történelemre épül, amelyben Geisinger arra koncentrál, hogy ápolja a gondozás szükségtelen variációit. Szívvel kezdődött, és most olyan szívvel vagyunk olyan jól, hogy olyan helyeken, mint Walmart, JetBlue, McKesson és Lowe, ha szív- vagy gerincműtétre vagy bariatric műtétre van szüksége, és alapvetően a Ha egy országban Walmart ember vagy, bárhol is lehet, megfizetheti a költségek 50% -át egy Arkansasi kórházban, vagy pedig Geisingerbe mehet, és ingyenesen teheti meg. Küldnek nekünk a betegeket egy társával.

Az őrült az, hogy az idő 40% -át nem operáljuk, és ezeket embereket tervezték szülővárosukban műtétre. Nagyon jól vagyunk benne.

Nagyon jól reagálunk az akut ellátásra. Nagyon jól tudjuk kezelni a krónikus kezelést. Antikoagulációs kezelésünk az Egyesült Államok legjobb volt, és most a világ legjobbja lett. De úgy éreztem, hogy többet kell tennünk: Hogyan tudunk minden telefonra válaszolni az első csengetéskor? Hogyan kínálhatunk mindenki számára egynapos találkozókat? Hogyan biztosíthatjuk, hogy mindenki együttérzéssel bánjon veled? Hogyan tudjuk biztosítani, hogy az általunk küldött számla teljesen érthető legyen?

Tehát hozzáadtuk azt, amit „bevált tapasztalattól” nevezünk: Ha van olyan gondja, amelyben nem elégedett, akkor kérdés nélküli, pénz-visszafizetési garanciát kínálunk. Megvásárolhatja mindazt, vagy egy részét, vagy bármit is, amit visszafizetett.

És akkor van egy kis finom nyomtatásunk. Felteszünk kérdéseket. Kérjük a nevét és a címét, hogy elküldhessük a pénzt, de ez az egyetlen kérdés, amelyet felteszünk. Több millió dollárt hoztunk vissza betegeinknek, és ők voltak a legjobb titkos vásárlói programok valaha. Azt mondják, mi működik, és mi nem működik.

Például, csak egy nap egy nő műtétet végzett, és mindenféle pozitív megjegyzést hagyott az orvosról és az ápolókról, ám három panasza volt: az infiltráció beszivárgott; a fenti padlón építés történt, amiről azt mondták, hogy 9:00kor ér véget, de 10:00 óráig tartott; és az egyik ápoló nem volt kedves abban, hogy segítse őt a komódban.

Ez a nő 2000 dollárt fizett a zsebéből a műtétért, és 150 dollárt kért vissza. Számomra 150 dollárt ér, hogy megtudja, hogyan javulhatunk, és kinek kell bókot adnunk a jól működésért.

Topol: Hű, ez csodálatos. Távol van attól, amit más egészségügyi rendszerek csinálnak. Te pozitív értelemben vett külső vagy, de vannak bizonyos hátrányai. Van valami, amely visszatartja egyedileg negatív módon?

Feinberg: A leginkább aggasztó a helyünk. Olyan helyen vagyunk, ahol a gazdaság nem robusztus. A fiataloknak nincs sok lehetősége. Ha kizárólag állami fizetőnek, a Medicare-nek és a Medicaid-nek szolgáltatóvá válunk, mivel ennyi minden marad a közösségeinkben, nekünk nehéz lesz ilyen típusú befektetéseket végrehajtani.

Ezért mondtuk, hogy Pennsylvaniai Scrantont szeretnénk Amerikában a legegészségesebb helyvé tenni. Minden programot odaviszünk - genetikánkat, ételeinket, mindezt és sok közösségi partnerünket. Úgy gondoljuk, hogy ha a legegészségesebbé tehetjük lakóhelyünket, az valóban üzleti tevékenységet vezet a Scranton körzetbe.

Például az egyik betegünk azt mondta nekem, hogy a vércukorszintje a 300-as években volt. A friss gyümölcsgyógyszertár programban töltött 3 hónap után javult a vércukorszintje, és megszerezte a járművezetői engedélyt. Most ismét vezet.

A rossz egészség és a szegénység össze vannak kapcsolva. Úgy gondoljuk, hogy ha elő tudjuk mozdítani az egészséget, akkor gazdasági ösztönzést fog létrehozni. Az emberek visszatérnek dolgozni, és erre van szükségünk.

Ez a kérdés. Ebben különbözik New York City-től, Los Angeles-től vagy San Diego-tól. Csak gazdasági szempontból nem vagyunk jól teljesítve.

Topol: A Medscape nézőinek, ez nem csak beszélgetés. Elolvastam a cikkeket [2, 3] ; nemrégiben vannak publikációk a Science [4, 5] -ben az American Journal of Human Genetics [6] -ben a programjairól. Nem olyan, mintha csak erről beszéltél. Megvan az adatok. Rendkívüli, és valóban hozzájárulsz a tudományos oldalhoz is.

Az utolsó dolog, amit szeretnék feltenni tőled: Ha ezt Danville-ben és Scrantonban csinálja, mi van a többi országgal? Ez lehet Amerika modellje?

Feinberg: Az Atlantic City sokfélesége pontosan megfelel az Amerikának, és mi ott csináljuk. Gyakran gondolom, hogy a Geisingerhez hasonló hely kritikája vagy megkérdőjelezése az, hogy "igen, ott működik, ahol senki sem költözött, és elektronikus egészségügyi nyilvántartása volt, és megvan az összes darab".

De egy olyan városban csináljuk, ahol megvannak a maga hátrányai. Amikor a kaszinók néhány évvel ezelőtt bezárták, a [programunk] azt mondta minden kaszinó-dolgozónak, hogy ingyenesen fogunk egészségügyi ellátást biztosítani az évre. Ugyanaz a kapcsolat volt a közösséggel. Remélhetőleg a közösség visszatér, és látjuk, hogy visszatér Atlantic City-ben. Ez egy olyan hely, amely nem olyan, mint Danville, Pennsylvania. Úgy néz ki, mint Amerika.

Topol: Csodálatos. Azt hiszem, mindenki, aki ezt az átiratot hallgatja vagy olvassa, valóban megdöbbent, mert oly sokan nem ismerik az Ön úttörő erőfeszítéseit. Gratulálok ehhez. Továbbra is figyeljük, mi folyik itt, és reméljük, hogy ez földrajzilag kiterjed. Nem tudom, mit tehetsz még innovatívan, de pozitív módon zavaró vagy, mint bárki más, a Geisinger egészségi állapotában. Nagyszerű csodálattal, David, önnek és az összes ott lévő kollégádnak felvidítunk önöket.

Nagyon köszönöm, hogy ma csatlakozott hozzánk a Medscape-n. Tudom, hogy ez mindenki számára világos lesz, akik többet megtudnak a Geisingerben zajló eseményekről. Köszönöm, David.

Feinberg: Nagyon köszönöm, Eric. Igazi öröm volt.