Anonim

Eric J. Topol, MD: Helló. Eric Topol vagyok, a Medscape főszerkesztője, és örülök, hogy ma velük vagyok Ezekiel Emanuel. A Pennsylvaniai Egyetem Orvosi Etikai és Egészségpolitikai Tanszékének elnöke. Zeke, szívesen.

Ezekiel Emanuel, MD, PhD: Örülök, hogy itt vagyok veled.

Dr Topol: Olyan sok témába kerülhetünk be, mert nagy hatással volt az Egyesült Államok egészségügyi politikájára a megfizethető ápolási törvény (ACA) és sok más dolog révén. A mai téma, az "orvoshiány" azonban különös érdeklődésre számot tart. Ön már többször írt erről a témáról, köztük egy figyelemre méltó opciót a New York Times-ban, 2013 decemberében, egyetlen jelenlegi élelmiszer-és gyógyszerészeti igazgatóságunknál, Scott Gottliebnél. [1]

A közelmúltban a JAMA-ban májusban közzétették az American Medical Colleges (AAMC) jelentésével [a hiány előrejelzésével] kapcsolatos véleményét [2], későbbi szeptemberben oda-vissza folyó levelezéssel - amint az ellentmondások miatt valószínűleg számítani lehet. Miért nem adod nekünk saját érzésedet az Egyesült Államok orvoshiányáról?

Időgazdálkodási probléma

Dr. Emanuel: Ha áttekintjük a történelemünket, akkor mindenki azt jósolja, hogy lesz ilyen szörnyű orvoshiány. Igen, sok probléma merül fel: késleltetések a találkozó megszerzésében és helyhiány bizonyos szakterületeken, különösen néhány gyermekgyógyászati ​​alszakorvosnál.

De ha megvizsgáljuk az alapellátásban részt vevő orvosok kérdését, azt hiszem, hogy a hiány fogalma nagyon eltúlzott.

Hogyan lehet hiány? Számítsuk ki, hogy hány orvosunk van, hány betegünk van, és mi a tényleges egyezés.

Eleinte két módon tettük. Azt mondtuk: "Ha minden orvosnak 2000 betege van a testületben, és 320 millió amerikai van, hány alapellátási orvosra van szükség?"

Csináljuk a hosszú osztás. Ez nem egy bonyolult matematikai probléma, amely differenciálegyenleteket igényel.

A másik út az volt, hogy elképzeljük, hogy milliárd járóbeteg-látogatásunk van az Egyesült Államokban, és mindegyik fél óra. Hány orvosra lenne szükség ahhoz a milliárd járóbeteg-látogatáshoz? Ez ismét nem igényelt sok matematikát; ez az alapvető megosztás. Nagyon meglepő - több mint elegendő alapellátási dokumentumunk van ahhoz, hogy mindezt kielégítsük.

Az orvosok sok olyan dolgot csinálnak, amit soha nem szabad megtenni.

A kérdés: Miért érzi mindenki hiányát? Az én intuícióm, hogy csak rosszul kezeljük az időt.

Kétféleképpen valószínűleg rosszunk vagyunk. Először is, nem maximalizáljuk orvosunk idejét. Az orvosok sok olyan dolgot csinálnak, amit soha nem szabad megtenni. Papírokat töltenek be, és olyan teszteket és kezeléseket szerveznek, amelyek nem igényelnek MD-t, legalább 3 éves poszt MD-képzéssel. A második az, hogy nagyon sok orvos látja olyan betegeket, akik nem igényelnek bejelentkezést olyan kérdésekre, mint a követő látogatások.

Kardiológusként valószínűleg ilyen történeteket mondhat el. Mell onkológusként való képzésem során azt mondták, hogy a korai stádiumú emlőrákban szenvedő nők esetén eltávolítsák a csomót, 6 hónapos kemoterápiát adnak nekik, majd 3 havonta visszahozzák őket a nyomon követéshez. Honnan származott? Közvetlenül a kemoterápia befejezése után a ráknak valószínűleg a legalacsonyabb kockázata a visszatérés. Minden 3 havonta túlzottan hallatszik nekem. Van-e adatunk? Nincsenek adatok, nincs bizonyíték arra, hogy ez a megfelelő időrend, stb. Sok általános sorozat esetében ezt az általános túlterhelést végeztük el.

Sok apró dolog van, például a húgyúti fertőzésben szenvedő nők számára. Ön kezeli a húgyúti fertőzést. Nem kell újra látnod őket. Csak szöveges üzenettel vagy valami nagyon alacsony technológiával jelentkezhet be. Az orvos idejének sok szükségtelen felhasználása van.

Több orvos nem mindig a megoldás

Dr Topol: Megértem, hogy paraprofesszionális segítségre van szüksége és a jelenlegi technológiához, például a sms-hez, amit nem használunk eléggé. Biztos vagyok abban, hogy támogatná a távorvoslást és a virtuális látogatásokat. Az AAMC-jelentés [3] három dolgot közelített be: az idősödő népesség; az orvosok öregedése és az a tény, hogy az orvosok fele jóval 50-55 év felett van, nyugdíjba vonul vagy égett, és csökkenti erőfeszítéseiket; és a hosszú munkaidő kérdése, és hogy ez éppen fenntarthatatlan.

Hangsúlyozd, hogy az [Egyesült Államokban] az orvosi iskolák száma 125-ről 145-re nőtt, és az orvosi gyakornokok száma majdnem 30% -kal nőtt az elmúlt években. Ez nagy változás. Hogyan osztja szét az [AAMC] állításait a matematikájával és nézeteivel?

A krónikus betegségek megtámadásának és kezelésének a legjobb módja lehet, hogy nem több orvos fordul elő.

Dr. Emanuel: Mindenekelőtt már régóta idősödött a népesség. Megtanultuk, hogy igen, a népesség elöreged és több krónikus betegségük van. De a krónikus betegség megtámadásának és kezelésének a legjobb módja lehet, hogy nem több orvos, hanem inkább krónikus gondozási koordinátorok, akik felelősek a betegek eléréséért. Ismét több krónikus betegségben szenvedő betegünk lesz, de a megoldás több orvos-órát jelent? Ez az AAMC alapvető feltételezése, és úgy vélem, hogy ez a feltételezés téves.

Sok szolgáltatást költöztetünk a kórházból, és ehhez több emberre lesz szükség. De nem vagyok biztos abban, hogy ez elsősorban orvosprobléma.

Ha megvizsgáljuk az orvospopuláció öregedését, azt hiszem, hogy az AAMC-nak van értelme. Az idõsebb nemzedékben sok orvos, koromnál és korodnál is fiatalabb, mint mániákusok dolgozott. Apámmal a 70 órás munkahét normális volt, de a jelenlegi generáció nem akarja annyira dolgozni.

Mint rámutattam, most több orvosunk van, mint valaha. Még akkor is, ha nagyon konzervatív becslések szerint végzi el az orvos túlzott munkáját (30 perces alapellátási megbeszélések, nincsenek hétvégi munkanapok, nincs meghosszabbított óra, napi 12 rés az alapellátáson dolgozó orvosoknál), akkor több mint elegendő résidő van a kezedhez. az egymilliárd kinevezés, amelyet évente járunk járóbeteg-ellátásban.

Nem hiszem, hogy az AAMC matematikája valaha is működött volna. Mindig használnak dokumentumokat 1000 lakosra, de ez nem a kívánt szám. A kívánt szám: hány látogatásra van szükségünk vagy van, és tudjuk-e kezelni ezt az orvosok jelenlegi ésszerű ütemben történő munkájával?

Sok orvos több, mint a napi 12 résidőn dolgozik, amelyet nekik kiosztunk, és azért van, mert szükségük van pénzre, vagy pedig további kinevezések pénzére. Ez egészen más kérdés, mint a puszta számokon alapuló hiány. Arról szól, hogy mekkora jövedelmet akarnak keresni az orvosok.

"Soha nem lesznek Észak-Dakotában"

Dr. Topol: Van egy eloszlás-probléma. Az amerikai népesség egyötöde vidéki területeken él, és úgy tűnik, hogy további orvosok felvétele nem megfelelő erre, ugye?

Dr. Emanuel: Igaz. Ha közgazdász lennél, akkor azt mondanád: "Az egyenlő kereslethez kell igazítanunk a kínálatot, tehát csak további dokumentumokat készítünk és kikényszerítjük őket New York Cityből vagy San Franciscóból, és ők Észak-Dakotába mennek." De tudjuk, hogy ez szemetet jelent.

Egyetlen nagy vidéki népességgel rendelkező ország sem oldotta meg így az eloszlást így, mivel a magasan képzett orvosok nem akarnak áttelepülni a vidéki kisvárosokba. Nem csak az Egyesült Államokban. Ennek fő oka az, hogy sok olyan társadalmi kényszert akarnak, amelyek magas társadalmi-gazdasági státusszal járnak. Ezek általában nagyobb, városi területeken helyezkednek el, és ennek a nagyon tehetséges medencenek a vidéki térségekbe juttatása csak akkor történik meg, ha ön szó szerint kényszeríti őket, és mi az orvosok kényszerítése ellen vagyunk.

Nem gondolom, hogy több orvos fogja megoldani ezt az eloszlási problémát, ezért ezt a problémát úgy kell kezelnünk, hogy több rokon egészségügyi szakember felvételével, a távorvoslás használatával, és más módszerek felkutatásával találjuk meg a vidéki népességet az erősebb városi központok orvosaival. Ez különösen igaz a speciális ápolásra. Lehet, hogy valódi hiányunk van, de ez másfajta. Lehet, hogy nincs elég gyermekgyógyászati ​​kardiológus vagy gyermekreumatológus, de Észak-Dakotában soha nem lesznek ott. Ezt a problémát csak akkor fogja megoldani, ha megváltoztatja a nekik visszafizetett összeget, és összekapcsolja őket, ha a betegeknek vidéki térségben igénybe kell venniük szolgáltatásaikat telemedicina vagy MD-MD konzultáció az interneten keresztül.

A vidéki betegek körében történő kiszolgálás nehéz megtörni, ám ezt nem oldja meg több oktató képzés.

Várakozási idő az ütemezéshez, nem az orvos ellátáshoz kapcsolódik

Dr Topol: Egy másik, a sokat használt mutató a várakozási idő. Várakozási idő az elsődleges egészségügyi orvoshoz forduláshoz olyan helyeken, mint Boston, több mint 6 hét, és az átlag jóval több, mint 3 hét az Egyesült Államokban. Mivel a várakozási idő kúszik, az az ötlet, hogy nincs elég orvosunk. Mi a véleményed erről?

Dr. Emanuel: Nagyon érdekes. A várakozási időket vizsgálták, miután Massachusetts kibővítette a hozzáférést. A félelem nagy része az volt, hogy ha új milliókat vesz fel egészségbiztosítással, és nem ad hozzá orvosokat, hogy fedezzék őket, a várakozási idő növekszik. Nincs bizonyíték arra, hogy ez igaz. Annak ellenére, hogy 22 millió amerikait vettünk fel az ACA-n keresztül, nem tudom, hogy bárki látta volna, hogy az ország egész területén megnő az általános várakozási idő.

A várakozási idő nem az orvos ellátásának függvénye; az az idő, hogy hogyan kezelje az orvosidőt. Körbeutaztam az országot olyan helyeken, ahol magas színvonalú, olcsó ellátást nyújtanak, és az egyik dolog, amit észrevettem, hogy „nyitott hozzáférésű ütemezése” van.

A nap elején az orvosok résidőinek 20–50% -a nyitva van és nincs ütemezve, hogy a betegek bejussanak vagy hívjanak, és mondják: „Van némi szabadidejük. Láthatom az alapellátást végző orvosomat, és megkaphatom éves vizsga? "

Ez a menedzsment stílus, ironikus módon, további szabadidejét nyit meg az orvosok ütemtervében, mivel kevesebb a be nem jelenés. Sok mechanizmus csökkentheti a várakozási időt.

Régi intézményed, a Cleveland-i klinika ugyanabban a napi megbeszélésen vett részt, és tavaly azt gondolom, hogy millió egynapos kinevezést végeztek. A nyílt hozzáférésű ütemezés, az emberek ugyanazon a napon történő bevonása és a megjelenés nélküli probléma javítása növelheti a hatékonyságot és csökkentheti a várakozási időket.

A kínálat az egészségügy iránti igényt támasztja alá

Dr. Topol: Ez felveti az egészségügyi költségek kérdését. A kórházak után a 3, 4 milliárd dolláros egészségügyi költségek (vagy bármi, ami jelenleg is van) következő sor a docs. Az aggodalom a következő: Ha növekszünk az orvosok számát, mint például az AAMC rendeli, akkor növeljük a költségeket?

Dr. Emanuel: A közgazdászok azt szeretnék mondani, hogy a kínálat megegyezik a kereslettel, és ha ez a nagy iránti kereslet egy milliárd irodalátogatás és a hosszú várakozási idő igényli, növelnünk kell a kínálatot, és a dolgok kiegyenlítenek.

Tudjuk, hogy az egészségügyben a kínálat és a kereslet nem működnek így. "Kínálat-indukált keresletünk" van, ami például azt állítja, hogy milyen gyakran kell diabéteszes beteget követni. Nincs bizonyítékokon alapuló iránymutatás. Sok orvosuk üldözi cukorbetegeket. Az orvosok több beteget fognak látni, és növelik a költségeket anélkül, hogy további előnyökkel járnának.

Ezt újra és újra láttuk. Floridában nagyon magas a felhasználásuk, mert nagyon sok orvosuk van odakint az idős emberek számára, és túl sok orvos van, figyelembe véve a lakosságot. Nagyon magas felhasználással és nagyon magas költségekkel jár. Nincs bizonyíték arra, hogy ez jobb ellátáshoz vezet, és nincs bizonyíték arra, hogy valójában rosszabb ellátáshoz vezet, mert szükségtelen ellátást és nem hatékony ellátást nyújt az embereknek.

Az egyik orvos, aki ott gyakorol, és egy átfogó rendszert működtet, amely az ápolás teljes költségéért felelős, azt mondja, hogy végül viszonylag kicsi közösségi kórházat lát el, ahol 70 kardiológus van az alkalmazottaknál, akik mindenféle felesleges katéterezést, szívritmus-szabályozót és egyéb tevékenységeket végeznek marginálisan. esetben. Azt mondja, hogy ez növeli a költségeket, mivel nagy az orvosok kínálata, akik sok szükségtelen gondozást végeznek, mivel teljesíteniük kell egy bizonyos jövedelmi küszöböt.

Nem itt kell lennie. Mi hibát tettünk. Az 1970-es években Richard Nixon azt gondolta, hogy az orvosi iskolák és orvosok számának növekedésével az egészségügyi költségek csökkenni fognak. A hatás éppen ellenkezőleg: Ha növeli az orvosok számát, növeli az egészségügyi költségeket, mert recepteket írnak és szolgáltatásokat rendelnek, például röntgenfelvételeket. Ez nem jó módszer a probléma kezelésére.

AAMC: 'Hiány! Hiány! Hiány!'

Dr Topol: Itt egy igazán jó érvet nyújtott be, amely ellentmond az AAMC jelentés szinte minden pontjának. Ön azt mondaná, hogy az AAMC-nak összeférhetetlensége van?

Dr. Emanuel: Ha visszatérünk a jelentéseikhez, ez egy intézmény, amely évtizedek óta beszélt a hiányról, hiányról, hiányról. Ők képviselik az orvosi iskolákat, és többet akarnak tőlük, így megnövelt autoritásuk van. De sok orvosi iskola, mint például a Chicagói Egyetem, valójában zsugorodik. Azt hiszem, valóban sokkal kritikusabbnak kell lennünk álláspontjuk szempontjából.

Ez nem csak orvosi iskolák, hanem posztgraduális képzés is - gyakorlatok és tartózkodási helyek. Szüksége van mindazokra a helyekre? Sok résidőnk van. Ezeket a réseket nem mindig a gyakornokok felé irányítják; gyakran arra irányulnak, hogy kielégítsék a kórházi egynapos ellátási helyzeteket és szolgáltatásokat. Mindig megjegyeztem, hogy azokon a helyeken, ahol kevés gyakornok van, például a dermatológián vagy a sugárterápián, nincs sok éjszakai lefedettség. Olyan helyeken, ahol nagyszámú gyakornok van, ez tényleg az egyik napról a másikra szól. A rendszernek nem így kell működnie.

Ezt át kell gondolni. Nemcsak az itt diplomázott orvosokat képzzük, hanem külföldi orvosi diplomákat vonunk be más tartózkodási helyek kitöltésére. Erőforrásaink megfelelő felhasználása, vagy különféleképpen kellene gondolkodnunk az egynapos lefedettségről?

Dr Topol: Látom a véleményét. Az a 30 év, amikor orvos vagyok, nem hallottam semmit, csak "orvoshiányt". Mint tudod, most a becslések szerint a hiány a jelenlegi és a következő 12 évben több mint 100 000 orvos lehet, [4] ami kissé messzire látszik.

Megoldások az orvos-kiégéshez?

Dr. Topol: Sokat beszéltünk a matematikáról és a közgazdaságtanról, de nem igazán mentünk bele a leomlott szellembe, a legmélyebb depresszióba, az alacsony morálba, az öngyilkosságokba. Mit lehet tenni az orvosok javítása érdekében? Gondoskodnak a betegekről, de kiégnek balra és jobbra.

Dr. Emanuel: Meg kell vizsgálnunk a kiégés okát. Az egyik ok kétségtelenül az elektronikus egészségügyi nyilvántartás (EHR) és működési módja. Lehetséges-e egy technikai megoldás, hogy az EHR-k jobban működjenek az orvosok számára, hogy azok használata ne legyen olyan nehéz, és ne csak időt adjon az orvosoknak?

A második fontos dolog az, hogy sok adminisztratív feladat - a sebességcsökkentés - egyedüli célja az orvosok számára szóváltás. A biztosítótársaságok terheket rónak például az MRI-k megrendelésére vagy a CT-vizsgálatokra. Céljuk, hogy akadályt teremtsenek ezeknek a teszteknek a megrendelésében.

Annak ellenére, hogy hetente 70 órát dolgozott, miért volt ilyen boldog az apám? Ő irányította a dolgokat.

Ha úgy változtatjuk meg a fizetést, hogy az orvosok felelnek a pénzért, és nagyobb önállóságot élveznek költésük során, akkor valójában növelheti az orvos elégedettségét. Számos ortopéd sebész azt állítja, hogy boldogabbak és nagyobb elégedettséggel bírnak a csomagban szereplő kifizetésekkel kapcsolatban, mert jobban ellenőrzik, hogyan kell költeni a pénzt.

Ha másképp fizetünk az orvosoknak, hogy jobban ellenőrizhessék a pénzt, akkor boldogabbak lesznek, és véget vet-e ezeknek az adminisztratív nehézségeknek, amelyeket a gyakorlás során átélnek? Ez lenne a hipotézisem.

Dr. Topol: Mi lenne, ha minden orvosnak igazán jó fizetést kapnánk, és nem lenne ösztönzés arra, hogy csak a betegeink gondozása érdekében cselekedjen? Ez egyáltalán segít?

Dr. Emanuel: Jó kérdés, hogy a fizetés segít-e az orvosokat. Azok a helyek, amelyek fizetést használtak, mint például a VA rendszer, problémák merültek fel a termelékenységgel. Egyensúlyra van szükséged. A fizetés ösztönzi az embereket, akik vezetik és szenvedélyesek, és nem motiválják őket a pénz. Nem akarom mondani, hogy az orvosokat minden pénz motiválja, ám a pénznek is szerepe van. Ha fizet orvosokat, és nincs belső motiváció, alacsony termelékenységgel járhat. Ez volt azoknak a helyeknek a tapasztalata, amelyek ezt tették.

Azt hiszem, az orvosok valóban autonómiát akarnak. "Hadd gyakoroljam az utat. Mondja el, hogy milyen mutatókkal szeretné, ha eltalálnék, és adja át az irányítást az erőforrások felett." Ez valószínűleg hosszú utat jelent a kiégés enyhítéséhez.

Annak ellenére, hogy hetente 70 órát dolgozott, miért volt ilyen boldog az apám? Ő irányította a dolgokat. Nem sok gond volt a biztosítótársaságoktól, hogy gyakorolja azt, amit jó gyógyszernek tartott. Ezen a helyen kell eljutnunk.

Dr. Topol: Szoros volt a köteléke a pácienseivel, és valószínűleg sokkal több időt töltött a betegekkel, mint az orvosok manapság, mivel a látogatás hossza most már hihetetlenül rövid.

Van remény egy jobb jövőért?

Dr Topol: A véleményének megszerzése nagyon hasznos volt, Zeke. Optimista vagy abban, hogy a dolgok javulhatnak, vagy megragadtunk a sárban, ahol jelenleg vagyunk? Hová tartunk?

Dr. Emanuel: Valójában vadul optimista vagyok az amerikai egészségügyi rendszer iránt. A legfontosabb ok, amiért optimista vagyok, azért van, mert nagyszerű ország vagyunk. Sok ember van nagyszerű innovációkkal és nagyszerű vállalkozói szellemmel. Úgy gondolom, hogy a rendszer változásai, amelyek némelyike ​​valószínűleg az ACA miatt következik be, arra vezethetik az embereket, hogy a jobban teljesítő rendszert irányítsák.

Sok új tesztet fogunk kipróbálni. Nem mindegyik fog dolgozni, és nagyon sokan az út mentén esnek le. Tíz vagy 15 év múlva sokkal jobb rendszerünk lesz, és ennek eredményeként valószínűleg nagyobb az orvos elégedettsége. Optimista vagyok az amerikai egészségügyi irányultság iránt, annak néhány szempontja azonban most úgy tűnik, hogy nem teljesülnek túl jól.

Dr. Topol: Ezt a szupersztikus kilátást nagyra értékelik. Biztos vagyok benne, hogy a hallgatók és a nézők ezt jól fogják érezni. Zeke, szeretnék köszönetet mondani. Nagyon nagyszerű volt, hogy a Medscape-en beszélgettek erről és megkaphattad a véleményed. Örömmel várom, hogy megfigyelje az összes munkát, amelyet az orvosi etikában, onkológiában, egészségügyi politikában és hasonlókban végez. Tartsa fenn a jó dolgokat, és mi kapcsolatba lépünk veled, és remélhetőleg visszatérünk. Nagyon köszönöm.

Dr. Emanuel: Nagyon köszönöm, Eric. Öröm volt.