Anonim

Ezt az átiratot az érthetőség kedvéért szerkesztettük.

Helló. Dr. David Johnson vagyok, az orvostudományi professzor és a virginiai Norfolki Kelet-Virginia Orvostudományi Orvostudományi Főiskola vezetője.

A felső gastrointestinalis (GI) vérzés a gastroenterológusok és a mentőszobák orvosainak általános problémája. Az ilyen vérzés évente mintegy 1-től szenved a betegnél, tehát állandóan foglalkozunk ezzel. A Nemvariceális felső GI vérzésről szóló új ajánlásokat nemrégiben tettek közzé az Annals of Internal Medicine-ben, egy olyan nemzetközi csoporttól, amely konszenzust kapott módosított Delphi-eljárás alkalmazásával. És annak elismeréseként, hogy a felső GI vérzés miként igényel multidiszciplináris megközelítést, a csoportba beletartoztak a gastroenterológusok, egy sebész, a sürgősségi ellátás szakorvosa, a kardiológus, a hematológus és a radiológus.

Az értékelés egyszerűvé tétele, mint az ABC ismerete

A csoport először egy Glasgow Blatchford pontszámnak nevezett validált műszer használatát javasolja a felső GI-vérzés endoszkópos vizsgálatához. Ez olyasmit okozhat, hogy a legtöbb klinikus rohamozódik, mivel bár ezeket a pontszámokat májbetegségben használjuk, kissé nehézkes, és rutinszerűen nem alkalmazzuk a GI vérzéséhez. Szeretném azonban ösztönözni, hogy gondoljon erre valami olyan dolgot, amelyet könnyű végrehajtani, és proaktív módon használja fel annak ellenőrzése érdekében, hogy a betegeket sürgős endoszkópiára fel kell-e engedni. Glasgow-Blatchford online kalkulátor elérhető.

A Glasgow-Blatchford-pontszámot emlékszem a saját gondolataimra a következő mnemonic eszköz segítségével: ABCDEF. Ezzel a szemponttal ábrázoljuk, amelynek megléte növeli a beteg pontszámát:

  • A az "aktív"; azok a betegek, akiknek szinkópja vagy melena van, erre pontszámot kapnak.

  • B ≥ 7 mg / dL "vér karbamid-nitrogén" emelkedése.

  • C a „keringés”, ≥ 110 mm Hg szisztolés vérnyomást jelöli.

  • D a "hemoglobin" cseppje; férfiak és nők esetében ez ≤ 12, 9 g / dL és ≤ 11, 9 g / dL.

  • E az "emelkedett" - ebben az esetben a megemelkedett pulzusszám ≥ 100 impulzus / perc.

  • Az F a "kudarc" kifejezést jelenti, kardiovaszkuláris vagy májbetegség jelenlétében.

A Glasgow-Blatchford pontszám 0-tól 23-ig terjed. Azok, akiknek 0-as pontszáma gyakorlatilag nincs komplikáció, amikor proaktív módon értékelik őket. Egy prospektív tanulmány kimutatta, hogy a betegek kb. 16, 5% -a jelenik meg 0-ban. Ez a csoport az 1-es vagy annál alacsonyabb értéket javasolta a küszöbértéknek a járóbeteg-kezelés megfontolásakor, vagy legalábbis nincs szükség sürgősségi endoszkópos vizsgálatra, mint fekvőbeteg.

Mindig gondoljon az osztályozásra ilyen módon. Bebizonyosodott, hogy ez költséghatékony, megbízható és hatékony erőforrás. Használatát számos különféle populációban hitelesítették, és ez megtakaríthatja a beteget attól, hogy a rettegett nazogasztrikus mosáson át kell esnie.

Korlátozott megfigyelések az újraélesztésről

Az újraélesztés kérdésében a csoport nem tudott semmit felajánlani a hatékony hemodinamikai ajánlásokon túl. Különféle tanulmányok voltak összehasonlítva a beavatkozásokat (pl. Ringer-laktát vs sóoldat), de itt nem találtak semmit, amely útmutatást kínálna.

Különböző stratégiák a GI felső vérzésének kezelésére

A következő javaslat az, hogy protonpumpa-gátlókat (PPI) adjunk olyan fekélyben szenvedő betegeknek, akiknél nagy a rebleging kockázata, és akik endoszkópos kezelésben részesültek; az intravénás bolus adagot, amelyet 8 mg / órás fenntartó adag követ, 3 napig folytatni kell. Ez nem új tanács, de ezeknek a magas kockázatú betegeknek az ajánlások további 11 napig, tehát összesen 14 napig orális, napi kétszer történő PPI-kezelést igényelnek. Ezután szájon át, napi egyszeri PPI-kezelést kell kapniuk a terápia befejezéséig. A nagy dózisú folytatás és lassítás / csökkentés ezen ajánlása az új.

A csoportfajta egy kicsit fedezett a transzfúziós ajánlásra. Azt mondták, hogy a vérátömlesztés küszöbének <8 g / dL hemoglobinszintnek kell lennie. Ugyanakkor magasabb hemoglobin küszöbértéknél történő transzfúziót javasolnak, ha a betegek kardiovaszkuláris betegségben szenvednek. Meg kell jegyezni, hogy ez nem volt erõs ajánlás, és gyenge minõségû bizonyítékokon alapult.

Az endoszkópos terápiát illetően a csoport ajánlásai szerint a termokoaguláció, a szklerózisos injekció vagy akár a hatósugarú klip is nagyon hatékony. Nem jöttek elő, és nem javasolták egymást. Néhány feltörekvő adat támogatja az átfogó klipeket; ez azonban nem volt a konszenzus része, mivel a bizonyítékok alapja csak a 2018-ig közzétett tanulmányok volt.

A következő ajánlás a hemospray-re (hemosztatikus por) vonatkozik. A csoport megjegyezte, hogy nagyon fontos felismerni, hogy a hemospray ideiglenes hatóanyag, és nem határozható meg végleges kezelésként. Nagyon rövid, körülbelül 24 órás ablakot ad, és csak aktív vérzés esetén hatékony. Ezért valamihez - egy intervencióhoz vagy egy második megjelenésű endoszkópiához - kapcsolódnia kell a végleges kezelés biztosításához.

A másik terület, amely felhívta a figyelmet, az volt az ajánlás, hogy PPI terápiát kell ajánlani azoknak a betegeknek, akik kettős vérlemezke-gátló vagy antikoaguláns kezelésben részesülnek. Ez a csoport idézte a COMPASS vizsgálat (amely az ajánlásaikat követően tették közzé) fejlődő adatait, amelyek a rivaroxabanra és az alacsony dózisú aszpirinre (napi egyszeri 100 mg), valamint arra utaltak, hogy a PPI-kezelés nem változtatott. De fel kell ismernünk, hogy a COMPASS vizsgálatot olyan betegekben végezték, akiket alacsony vérzési kockázatnak határoztak meg. Úgy gondolom, hogy továbbra is fennáll a standard, hogy azokat a betegeket, akiknek nagy a vérzési kockázata, és kettős vérlemezke-gátló vagy véralvadásgátló kezelést kell alkalmazni, PPI-terápiában kell részesíteni mindaddig, amíg néhány validációs vizsgálatot nem készítünk.

Az utolsó ajánlás, amelyet nem szabad figyelmen kívül hagyni, azzal a kérdéssel foglalkozott, hogy mikor kell a betegeket alkalmazni. A csoport azt javasolja, hogy ezt 24 órán belül tegye meg a nemvariceális felső GI vérzés esetén. Nem tudtak olyan javaslatot megfogalmazni, amelyben azt állítják, hogy hamarabb meg kell tennie. Noha ez nem tartozik e jelentés hatálya alá, a csoport konszenzusra tett nyilatkozatot és az Májbetegségek Tanulmányozásának Amerikai Szövetségének iránymutatását - mindkettő elismerten némileg keltezett -, hogy a varicealis vérzés gyanúja esetén az ajánlást kell végrehajtani. endoszkópia a beadástól számított 12 órán belül.

Remélhetőleg ezek az ajánlások új útmutatást nyújtottak Önnek, amikor legközelebb a nemvariceális felső GI vérzést veszi figyelembe a betegekben, ami nem ritka probléma.

Dr David Johnson vagyok. Köszönöm, hogy meghallgattad.

David A. Johnson, MD, a Medscape rendszeres közreműködője, az orvos professzora és a virginiai Norfolki Kelet-Virginia Orvostudományi Iskola gastroenterológiai vezetője, valamint az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola korábbi elnöke. Fő hangsúlya a gastroenterológia klinikai gyakorlata. Széles körben publikálta a belső orvostudomány / gastroenterológia szakirodalomban, fő kutatási érdeklődési területei vannak a nyelőcső- és vastagbélbetegségekben, valamint az utóbbi időben az alvás és a mikrobióma hatásáról a gyomor-bélrendszer egészségére és betegségeire.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on