Anonim

Ezt az átiratot az érthetőség kedvéért szerkesztettük.

Kathy D. Miller, MD: Üdvözlet. Dr. Kathy Miller vagyok, professzor és klinikai kutatás társult igazgatója az Indianai Egyetem Simon Rákközpontjában. Ma csatlakozik Dr. Eric Winer, a bostoni Dana-Farber rákos intézet mellrák onkológiai osztályának vezetője. Köszönöm, hogy bejöttél, Eric.

Eric P. Winer, MD: Köszönöm, hogy engem kapott.

Miller: Sokat hallottunk a terápia csökkentéséről. Kezdjük az alapokkal. Amikor az emberek eszkalációról beszélnek, miről beszélnek?

Borász: Alapvetően a kevesebb, mint a többet csinálja. Ez csökkentheti a használt kemoterápiás gyógyszerek számát, vagy kiküszöböli a kemoterápiát. Lehetséges, hogy lerövidítheti a terápia időtartamát, vagy más módon egyszerűsítheti a kezelést. Természetesen már hosszú ideje kísérleteket folytattak az emlőrák műtét és a sugárterápia onkológiájának de-eskalációjára.

Miller: Ezek remek példák. Ön azt állíthatja, hogy az sentinel csomópontban végzett biopszia hatalmas csökkenést eredményezett.

Borász: A sebészi eszkaláció feltétlenül szükséges. És az idő szempontjából a hipofrakcionált sugárterápia jelentősen csökken.

Miller: A TAILORx egy újabb példa lenne - nem feltétlenül változtatja meg a terápiát, hanem azt kapja meg az embereknek, akiknek szükségük van rá, és nem terheli azokat, akiknek nem jár előnye.

Winer: Ez annak a következménye, hogy sokkal jobban megértjük, mint korábban, hogy egy méret nem felel meg mindennek. Harminc évvel ezelőtt az emlőrákot úgy kezeltük, mintha minden ugyanaz lenne. Lassan elcsúszottunk ezen, és most azt hiszem, mindenki arra gondol, hogy a betegeknek nagyon eltérő kezelésekre lehet szükségük, még a betegség azonos altípusa esetén is.

Potenciális területek a de-eskalációhoz

Miller: Nem egészen azon a ponton állunk, ahol valóban személyre szabhatjuk magunkat, de mely területeken gondolod, hogy készen állunk az eszkaláció megkezdésére?

Borász: Néhány embernek nem tetszik az "eszkalálódás" kifejezés és az "optimalizálás" kifejezés. De azt állítanám, hogy a HER2 + emlőrák alatt már kibomlottak. Kevésbé intenzív kezelési módszereket vizsgáltunk.

Az APT-tanulmányban, Sara Tolaney kollégám vezetésével, csomónegatív, kicsi daganatokban szenvedő betegeket vizsgáltunk (lényegében I. stádiumú betegség, bár a betegekbe beleszámítottuk a legfeljebb 3 cm-es daganatot is), akik csak paklitaxelt és trastuzumabot kaptak - nem antraciklin, nem karboplatin, semmi más. Mint az emberek tudják, az eredmények tisztaak voltak. Fontos felismerni, hogy ez egy 2. fázisú vizsgálat volt. A 2. fázisú kísérlet gyengesége az, hogy nem mondhatjuk, hogy jobb, mint semmi. Előfordulhat, hogy ezek közül a betegek közül néhány jól teljesült, ha egyáltalán nem kapott kezelést. Ha nagyon magas a távoli visszatérés nélküli túlélés eredménye, nehéz elképzelni, hogy sokkal jobban fog megtenni, ha több drogot ad be.

Miller: A San Antonio mellrák szimpózium (SABCS) ülésén megtekintettük az APHINITY próba frissített eredményeit. Az APHINITY vizsgálatba bevont betegek kb. Egyharmada volt csomópont negatív, sok olyan daganatos méretű, amely lehetővé tenné számukra az APT-kezelést. Ennek ellenére szekvenciális antraciklin-, taxán-, kettős HER2-célzott terápiát vettek alá. Ez nagyon nagy különbség a betegek ezen csoportja számára.

Borász: Nagy különbség. Erősen azzal érveltem, hogy ezeket a betegeket nem vonják be az APHINITY vizsgálatba. Az utólátás mindig 20/20; utólagosan úgy tűnik, hogy a vizsgálat valójában gyengébb volt ezen betegek bevonása miatt.

Az eszkaláció hiánya?

Miller: Szeretnék veled beszélni az ATEMPT tárgyalásról, amelyet különféleképpen lehetne értelmezni, talán még a további eszkalálódás kudarcaként is. A remény az volt, hogy a trastuzumab-emtansin (T-DM1) helyettesítése megőrzi az APT-kezelés érintetlen eredményeit, de kevésbé toxikus. A toxicitás eltérő volt az eredmények olvasása során, de nem feltétlenül kevesebb.

Borász: Teljes mértékben egyetértek veled. Az ATEMPT vizsgálatot randomizáltuk a toxicitás vizsgálata céljából. Az egyetlen T-DM1 kar rendkívül jól teljesített, és 3 éves korban két távoli visszatérés és két helyi regionális visszatérés fordul elő. Tehát hatékonysági szempontból rendben van. De kifejezetten arra törekedtünk, hogy kevésbé legyen toxikus. A toxicitások különböznek. Például a T-DM1 nem okoz alopeciát, de ezt nem tudtuk rettenetesen jól kimutatni a toxicitás felmérése során. A T-DM1 évenkénti és a 3 hónapos paklitaxel együttes toxicitása nem volt annyira eltérő, és ez az egyik oka annak, hogy keményen törekszünk egy újabb ATEMPT vagy ATEMPT 2.0 csinálására, ahol sokkal rövidebb időtartamot adunk a T -DM1, majd egyenes trasztuzumab.

Miller: A partnerével ültem a SABCS bemutatóján, és mindketten ránézettünk egymásra, és azt mondtuk: "Valóban 12 hetes T-DM1-nek kell lennie." Lényegében a T-DM1-et csak a kemoterápiának a paklitaxel 12 hete alatt tartó időtartamra kell leadni, majd azt a trasztuzumabra kell váltani, hogy ne legyen folyamatos toxikus hatása.

Borász: Látnunk kell, hol vége. Még nincs jóváhagyása egy ilyen vizsgálat elvégzéséhez. Azt gondoljuk, hogy fogunk. De 12 vagy 18 hét lesz, vagy valahol kevesebb, mint 6 hónap, mert valóban a 6 hónapos pont után sokkal inkább visszaesés fordul elő, feltételezhetően a toxicitáshoz. Én személy szerint szeretnék rövidebb ideig tartani, de látni fogjuk, mi történik. Az eredmények szempontjából a paklitaxel és a trasztuzumab továbbra is a szokásos standard. A 3 éves nyomon követés továbbra is elég rövid nyomon követés. A toxicitás szempontjából nem volt drámaian jobb; Valójában azt mondtuk, hogy valójában nem volt jobb. Az egyetlen olyan beteg, akire gondolnék a T-DM1 alkalmazásáról, ha az I. vagy II. Stádiumú HER2 + mellrákban van valaki, aki elégedett a terápia elképzelésével, de nagyon fél a paklitaxel és a trastuzumab mellékhatásaitól - például egy koncert zongorista, aki rémült a neuropátiától. De ezek a betegek kevés és messze vannak egymás között.

Mikor lehet a de-eskaláció?

Miller: A megbeszélés egy része a mögöttes feszültségekhez és aggodalmakhoz fordul, amelyek az eszkaláció csökkentésével kapcsolatosak. Itt fennáll a vele járó kockázat, hogy valamilyen módon kevesebb kezelést fogunk adni az embereknek, mint amit korábban adtunk nekik, és elveszítheti az előnyét. Hogyan hozhatjuk meg a döntéseket arról, hogy mit kell csökkenteni, és mennyi, és milyen messzire? Hogyan csináljuk ezt oly módon, hogy odajuttasson minket, de biztonságos?

Borász: Kezdetben sokkal könnyebb eltávolítani azt a beteget, aki a legkorábbi stádiumú betegségben szenved, mivel a kockázatok egyszerűen alacsonyabbak. Ha az általános hatékonyság abszolút értékben kismértékben csökken, akkor nagyon kicsi a különbség. Sokkal nehezebb, ha a betegek valamivel előrehaladottabb betegséggel rendelkeznek. Együttműködő csoportrendszerünkön vizsgálatot fogunk készíteni II és III stádiumú HER2 + emlőrákban, ahol mindenki kap paklitaxelt, trasztuzumabot és pertuzumabot. Azoknál a nőknél, akiknek patológiás teljes válaszuk van, csak a trastuzumab és a pertuzumab alkalmazásával követjük őket. Ez egy eszkalációs próba. A patológiás teljes választ használjuk, mint nagyon hatékony biomarkert a beteg számára. Ön azt állíthatja, hogy ez veszélyt jelenthet néhányra. Nagyon jól érzem magam a patológiás teljes válaszról, mint egy nagyon erős biomarkerről, de ezt egy próba során be kell mutatnunk.

Miller: A kockázat egyéni felfogása gyakran nagyon eltérő. A kockázat inkább a terápiánk során fellépő toxicitásokban és rossz dolgokban van, vagy inkább a betegségben?

Winer: Széles körűen kell gondolnunk a toxicitást. Ez nem csak émelygés és neutropenia; ez is elveszített idő a munkából. Ez az a képesség, hogy megtegye az összes dolgot, amelyet az életeddel szeretne csinálni a következő években. A tanulmányok kimutatták, hogy a kemoterápiában részesült nők bizonyos százaléka néhány évvel később még mindig nem teljesen önmagában. A kockázatok és az előnyök mérlegelése kérdése. Az orvosok, és ami még fontosabb, a betegek, eltérő súlyt helyeznek a kockázatokra és a toxikus hatásokra.

A túlzott kezelés gyakori

Miller: A betegség kockázatának becsléseinél még pontosabb meghatározása ennek fontos elemét képezi, mivel orvosi közösségként az évek során kényelmessé váltunk a túlkezeléssel. Így javultunk azokkal a növekvő növekedésekkel, amikor nem tudtuk elkülöníteni a betegeket. Nagyon kényelmesek vagyunk az emberek túlzott kezelésére. Nem vagyok biztos abban, hogy betegeink valaha is ilyen kényelmesek voltak.

Borász: Egyetértek veled. Betegeink két dolgot akarnak: a rák szempontjából jól akarnak menni, de nem akarnak olyan terápiákat sem, amelyek legyőzik őket. Finom vonal, hogy sétálni kell. De ezen a ponton már elég jól tudjuk, hogy bizonyos körülmények között ez a de-eszkalációs megközelítés nagyon értelmes.

A másik terület az ER + mellrák. Húsz évvel ezelőtt szinte minden olyan beteget, akiknél az ER + emlőrákos betegségben szenvedtek, és a daganatuk meghaladta az 1 cm-t, szokásos módon a hormonterápia és a kemoterápia kombinációjára adtuk. Különféle okok miatt, beleértve a visszatérési pontszámokat és a TAILORx-hez hasonló vizsgálatokat, most már tudjuk, hogy a betegek nagy részének nincs szüksége kemoterápiára.

Az egyetlen hely, ahol nehezen tudom megtakarítani a deeskalációt, továbbra is hármas-negatív betegség van - természetesen a II. És III. Stádiumban a hármas-negatív betegség. Még mindig olyan helyen vagyunk, ahol az eredmények nem különösebben kedvezőek. El tudom képzelni, hogy az emberek stratégiákat állítanak elő a terápia dekalkalmazására, de előbb kissé jobban meg kell értenünk a biológiát.

Miller: Ezt látom a herékrák történetén keresztül, és azt hiszem, ezt tökéletesen megfogalmaztad. Általában nem kezdjük el elgondolkodni és kényelmessé tenni az eszkalációt, amíg mindenképp érkező lakosságunk meg nem haladja a túlélés 90% -át, vagy annál is többet. Ezután lehetetlenné és gyakorlatlanná válik az a gondolkodás, hogy még tovább javítsuk azáltal, hogy egyre többet hozzáadunk mindenkihez. Elkezdünk jobban összpontosítani az akut és hosszú távú toxicitásokra, és fontolóra vesszük, hogy mi nem szükséges, és hogyan lehet odajutni. Hármas-negatív formában még nem vagyunk ezen a szinten.

Borász: Egyetértek. Az egyik kihívás, amikor az emberek olyan jó előrejelzéssel rendelkeznek (azaz 90% -95% -uk továbbra is mentes a betegségtől), az, hogy rendkívül nehéz a randomizált vizsgálatok elvégzése. Valójában nem alacsonyabbrendűségi tárgyalásokról beszél, amelyek óriásiak és nehézkesek. Itt nagyon óvatosan szinte minden bizonnyal indokolt az egykarú vizsgálatok. De ezek az egykaros kísérletek csak akkor működnek, ha nagyon kevés visszatérés várható. Sokkal nehezebb tudni, hogy egy 75% -os betegségmentes túlélő kar teljesít-e valamilyen történelmi kontrollt.

Miller: Csak akkor működnek, ha a válasz igazán kiváló - és ha működik. Ha történelmi kontrollja 95% -ot tesz fel, és 92% -ot érkezik, ha 10 000 beteg nem-alacsonyabbrendűségű vizsgálata volt, akkor az a határain belül lehet. De ez egy különbség, amely azt eredményezné, hogy az emberek megkérdezzék, vajon valóban ugyanaz-e, vagy elveszítettünk valamit.

Winer: Az APT-vel az egyik dolog, ami segített az embereknek jól érezni magukat, az volt, hogy ha helyesen emlékszem, arra törekedtünk, hogy kizárjuk a> 9% -os visszatérési arányt, és kijelentjük a sikert, ha ez> 95%. Nem csak> 95% volt, hanem statisztikailag szignifikánsan is meghaladta a 95% -ot. Ez az embereket sokkal kényelmesebben érezte, mint máskülönben.

Miller: Reméljük, hogy sokkal több sikert fogunk elérni a betegeink pótlásának fokozásában vagy "megfelelő méretű" terápiában. Eric, köszönöm, hogy bejöttél és beszéltél erről ma.

Kathy D. Miller, MD, az klinikai kutatás társult igazgatója és az emlőrák program társigazgatója a Indianai Egyetem Melvin és Bren Simon Rákközpontjában. Karrierje egyesítette az emlőrák laboratóriumi és klinikai kutatásait.

Az orvos Eric P. Winer, a bostoni Dana-Farber rákos intézet mellrák-onkológiai osztályának vezetője. Klinikai vizsgálatokat tervezett és végzett, amelyek megváltoztatják a klinikai gyakorlatot és előkészítették az utat az emlőrákos betegek személyre szabottabb kezelése felé.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on