Anonim

A földimogyoró elkerülése nem könnyű, és a balesetek következményei súlyosak lehetnek.

Az allergikusok évek óta semmit sem kínáltak a földimogyoró-allergia által érintett lakosságnak az eliminációs étrend és a mentési gyógyszereken túl, amikor a balesetek elkerülhetetlenül bekövetkeznek. Még akkor is, ha az allergén-elkerülési diéták sikeresek, a végtelen éberség, a mindennapi élet változásai és a fenntartással kapcsolatos aggodalmak a gondozókat igénybe veszik, és mélységesen képessé válnak.

Az orális immunterápiát (OIT) az egyre szigorúbb tudományos és ipari szponzorált tanulmányokban vizsgálták ennek a kritikus, kielégítetlen igénynek a kezelésére szolgáló megközelítésként. Ezzel párhuzamosan az Egyesült Államokban viszonylag kevés allergológus kínál az OIT szabályozatlan formáját a klinikai vizsgálat környezetén kívül - ez az ellentmondásos irodai alapú gyakorlat, amelyet sok beteg és gondozó úgy érez, hogy javította életét. A gondozás színvonalát érintő bizonytalanság körülményeiben végezte el a közelmúltbeli metaanalízis a bizonyítékokat a földimogyoró OIT biztonságosságának és hatékonyságának felmérésére.

Szigorú metaanalízis

Chu és munkatársai a GRADE, a PRISMA és a Cochrane iránymutatásokkal összhangban magas színvonalú módszertant alkalmaztak a földimogyoró OIT 12 randomizált kontrollos kísérletében kiválasztott eredmények szigorú metaanalízise céljából. Az elsődleges megállapítások szerint a közepes és nagy bizonyosságú bizonyítékok alapján az OIT megnöveli a súlyos káros események, a protokoll által definiált anafilaxia, a káros eseményekkel kapcsolatos megvonás és az epinefrin használatának kockázatát a placebóval vagy az elkerüléssel összehasonlítva.

Érdemes megjegyezni, hogy azok a vizsgálatok, amelyek nem erősítették meg a földimogyoró-allergia diagnózisát a vizsgálat megkezdésekor, csökkentették az anafilaxia és a nemkívánatos események által kiváltott kockázatok kockázatát. Egy, Blumchen és munkatársai által végzett randomizált, kontrollált vizsgálatot bevontak a metaanalízisbe, de kihagyták az anafilaxiás kockázat kiszámításából, mivel ebben a vizsgálatban sem OIT, sem placebo esetén nem észleltek anafilaxist; Fontos szempont, hogy ez a kísérlet a legkisebb fenntartó adagot és a leglassabb adagolási ütemtervet alkalmazta.

Világos bizonyíték volt az OIT hatékonyságára vonatkozóan: 12, 42 (95% CI, 6, 82–22, 61) kockázati aránya az elsődleges végpont elérésében, kettős-vak, placebo-kontrollos élelmezési kihívással (DBPCFC) mérve, amely a jelenlegi mérési arany-standard hatékonyság az OIT vizsgálatokban. A DBPCFC egy provokációs teszt, melynek során 20-30 percenként felügyelet mellett beadott növekvő allergén adagokat alkalmaznak, tolerálva, hogy meghatározzák a földimogyoró küszöbértékét, amely a kezelést követően reakciót vált ki - és néhány tanulmányban az alapértékhez képest.

A szerzők 26% -kal csökkentették a DBPCFC átadásának valószínűségét minden további, a tesztben használt fehérje-grammra. Más szavakkal: minél provokatívabb a teszt, annál valószínűbb, hogy a résztvevő reagált, jelezve, hogy a megfigyelt deszenzibilizációs hatás részleges.

Sajnos csak négy tanulmány számolt be az életminőségről, és a megfigyelt javulások nem haladták meg a minimálisan fontos különbséget.

Mi tehát az elemzés következményei?

A szerzők számos fő következtetést tettek. Az első az, hogy bár a klinikai haszon (azaz a kezelés után egy DBPCFC átadása) nagy valószínűséggel jelentkezik az OIT esetén, ezt az előnyt meghaladja az allergiás reakciók - beleértve az anafilaxiát - fokozott kockázata, amely összeegyeztethetetlen a beteg kezelési céljaival.

A második az, hogy az életminőség egyértelmű javulását mutató adatok hiánya megerősíti ezt az összeférhetetlenséget. Végül a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a DBPCFC hibás helyettesítő végpont, és elutasították a létrehozott szabályozási precedenst, amely azt elsődleges hatékonysági eredménynek nevezi. Felszólítottak egy jövőbeli kísérletre, hogy értékeljék az élelmiszer-allergia kezelésének értékét azáltal, hogy megvizsgálják, milyen mértékben javítják az új kezelések a betegek által jelentett eredményeket és csökkentik a valódi véletlenszerű expozíciók kockázatát (hatékonyság), nem pedig a DBPCFC-k (hatékonyság) használatát.

Ezekre a következtetésekre azonban számos más fontos szempont megvitatása nélkül került sor.

Néhány hiányzó darab

A beszélgetés során a szerzők nem tükrözték OIT-kezelést folytató valós betegek ezreinek klinikai tapasztalatait, sem a közzétett bizonyítékokat, amelyek javítják az életminőséget a kezelés alatt és után néhány akadémiai és közösségi alapú kutatási környezetben. Noha ezek a realitások közvetlenül nem foglalkoznak metaanalízissel, ezek a valóságok további összefüggéseket jelentenek, amelyek vitatják a szerzők azon állítását, miszerint az OIT előnyei nettó negatívak a beteg szempontjából.

A vizsgálati tervek és eredmények, valamint a földimogyoróallergiás betegek heterogenitása miatt meglepő volt, hogy nem említik a nyilvánvaló kutatási követelményeket: (1) maguk a terápiás rendszerek optimalizálása, különös tekintettel Blumchen és munkatársainak nagyon megnyugtató megállapításaira, és (2) a kezelésre megfelelő betegek kiválasztása. A legtöbb tanulmányban részt vevő OIT-résztvevő kiszámítható és kezelhető enyhe vagy közepes tünetekkel jár, és nem tapasztal komoly káros eseményeket vagy anafilaxiát, hanem inkább élvezi a napi fenntartó adag megerősítését, amely jóval meghaladja a korábban félelemmel vett nyomainak kitettségét.

Végül, bár a valós hatékonyság értékelése (például a kórházba juttatás megakadályozása véletlenszerű expozíció után) kritikusan fontos népességszintű kutatási kérdés, túlságosan költséges és túl gyakorlatias a megvalósítása kísérleti végpontként. Egy ilyen megközelítés valószínűleg lelassítja a terápiás innováció mértékét az élelmiszer-allergia területén - ez negatív, nem szándékos következmény a betegek számára. Az Egyesült Államok Élelmezési és Gyógyszerügynökségének allergén termékekkel foglalkozó tanácsadó bizottsága fenntartotta a DBPCFC elsőbbségét, mint az elsődleges hatékonysági végpontot az élelmiszer-allergia vizsgálatokban 2016-ban.

Chu és kollégái fontos kérdéseket vetnek fel szigorú és jól elvégzett elemzésük során, olyan kérdéseket, amelyeket kétségtelenül a jövőbeli kutatások során kell megválaszolni. Jelentős hiányosságok vannak az élelmiszer-allergia fenotípusainak megértésében, a betegek kezelésre való beazonosításának legjobb módjában és a legmegfelelőbb kezelési rendben. Fejlesztenünk kell a betegközpontú eredménymérő intézkedéseket és be kell vonnunk a betegeket a vizsgálatok tervezésébe annak biztosítása érdekében, hogy az új kezelések megfeleljenek azoknak az igényeknek, amelyeket ők - nem mi - határozunk meg.

Végső soron azonban minden beteg számára nem megfelelő bármely állapot kezelése. Az orvostudomány bevált gyakorlata megköveteli, hogy a betegeket és az ápolókat bevonják a kezelés kockázatainak és előnyeinek átlátható és nyílt megvitatásába, és segítsék ezeket a családokat annak eldöntésében, hogy a kezelés és melyik kezelés a legmegfelelőbb számukra. Az OIT nem különbözik egymástól.

Brian P. Vickery, MD, gyermekgyógyászati ​​allergus-immunológus. Több, mint 50 publikációt publikált vezető orvosi folyóiratokban, és hozzájárult a nemzeti élelmiszer-allergia kezelési irányelvek kidolgozásához.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on