Anonim

Ezt az átiratot az érthetőség kedvéért szerkesztettük.

A nevem Mamas Mamas. A Keele Egyetemen alapuló kardiológiai professzor vagyok. Tehát ma a Nemzeti Egészségügyi és Egészségügyi Intézet (NICE) konzultációs dokumentumáról fogunk beszélni, amely az akut koszorúér-szindrómákra vonatkozik.

A NICE nemrégiben tette közzé ezt a honlapján, és visszajelzést kért az orvosoktól, a betegektől és az egészségügyi dolgozóktól. Ezt március 27. előtt kell megtenni.

Szóval mit fedez az új dokumentum? Nos, lefedi az akut koszorúér-szindrómákat, beleértve az NSTEMI-t és a STEMI-t, valamint az instabil angina-t.

STEMI

Két részből áll. Tehát mindenekelőtt a STEMI menedzsment változásairól beszél. És nagyon sok változás van, de nagyon sok olyan dolog is, amelyek nem változtak.

Nézzük meg, mi változott meg. Mindenekelőtt az az érdekes dolog, amely különösen nyilvánvaló a STEMI változó vérlemezke-mentes kezelése. A NICE iránymutatásai tehát a prasugrel-et javasolják az első vonalbeli vérlemezke-gátlóként az STEMI-ben fellépő akut koszorúér-szindrómák kezelésében, a ticagrelor és a klopidogrél mellett.

És azt hiszem, hogy ez nagymértékben összhangban áll az ISAR-REACT vizsgálattal, amely a prasugrel fölényét mutatta a ticagrelorhoz képest. Tehát úgy gondolom, hogy ez ésszerű lépés a legjobb bizonyítékokkal összhangban.

Az egyik olyan terület, amely talán kissé csalódást okozott, az volt, hogy ragaszkodtak a 2013-as Radial ajánlásokhoz, amelyek a radiális megközelítés preferált hozzáférési helyének elfogadására vonatkoznak. Az ajánlás meglehetősen gyenge ajánlás volt. És ez valóban ellentétben áll az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) irányelveivel, amelyek a sugárirányú megközelítéshez 1A osztályt mutatnak.

Tehát úgy gondolom, hogy kiábrándító, mivel 2013 óta számos randomizált kontroll kísérlet történt, amelyek kimutatták a radiális hatékonyságot a combcsont fölött, ezért továbbra is csak gyenge ajánlást adunk. Úgy gondolom, hogy a radiális megközelítésnek elsőrendűnek kell lennie az ilyen típusú betegekben.

NSTEMI

Az NSTEMI-hez továbblépve, azt hiszem, itt állt a legtöbb változás a dokumentumokban.

És ismét, az egyik figyelem középpontjában a vérlemezke-gátló kezelés áll, és különösen azokban, amelyekben a PCI átesett vagy nem.

Tehát azok számára, akik PCI-n esnek át, az új iránymutatások azt sugallják, hogy prasugrel-t vagy ticagrelor-t kell használnunk.

Most ez kissé zavaró, mivel az ISAR REACT 5 vizsgálat bizonyára azt mutatja, hogy a prasugrel jobb, mint a ticagrelor, és nem volt kölcsönhatás a megjelenési szindróma által, és enyhén meglepőnek tűnik tehát, hogy a ticagrelornak azonos súlyt kell adniuk a prasugrelhez képest.

A PCI-vel nem kezelt betegek vonatkozásában ajánlást adnak a ticagrelorra. Tehát azt hiszem, ez elég ésszerű.

Ezen túlmenően körülveszik a kérdést, hogy az NSTEMI-ben a betegeket előzetesen vagy az angiogram után kell feltölteni.

Úgy gondolom, hogy egyértelművé teszik, hogy a prasugrel esetében, amelyet csak a PCI angiogramjának meghozatala után szabad adni. A ticagrelor esetében nem adják meg ezt az ajánlást. Tehát úgy gondolom, hogy minél nagyobb betekintést kellene kínálni e körül.

Koszorúér angiográfia

Úgy gondolom, hogy az egyik legfontosabb csalódás, a jelen legújabb útmutatásból nézve, az a kérdés, hogy mely betegeknek kell szívkoszorúér angiográfiát adni. A régi irányelvek azt sugallták, hogy használjuk a GRACE pontszámot, és a 6 hónapos halálozási kockázat 3% feletti GRACE pontszámot köztesnek minősítettük. Tehát bármi, amit a GRACE pontszám meghaladja a 3% -ot, az irányelvek a szív katéterezésének átvételét szorgalmazták. Szóval rendben van.

Tudjuk azonban, hogy a halandóság egyik legnagyobb meghatározója az életkor. És tehát ezek az irányelvek, ha vannak, a fiatalabb betegekkel szemben állnak. Miért? Ha van olyan betege, akinek például 40 éves, tachikardikus, megemelkedett enzimekkel és dinamikus EKG-változásokkal, akkor a GRACE pontszáma 6% -on visszaad 2% -ot. Tehát a jelenlegi iránymutatások szerint ez a beteg nem részesülhet diagnosztikus szívkataszterálásban, ami meglehetősen rendkívülinek tűnik.

Ezzel szemben valaki, aki nagyon idős, 6 hónapos koruk alapján könnyen megkapja a GRACE pontszámot 3% felett, ezért ismételten szükségtelen szívkatéterezéseket kínálunk a nagyon idős embereknek.

Ráadásul az iránymutatások másik csalódása a múltban az ajánlások a bemutatótól a szívkataszterálásig 96 óra volt. Ezt 72 órára csökkent. Úgy gondolom, hogy ez még mindig túl hosszú, és jobban kell tennünk.

Például az ESC-irányelvek magas kockázatú koszorúér-betegség esetén a betegeknek javasolják a szívkataszterálás diagnosztikáját 24 órán belül. Úgy gondolom, hogy a 72 óra nem optimális ezen betegek számára, különös tekintettel arra, hogy a nagy, randomizált kontrollos vizsgálatok számos metaanalízise és egyedi betegmetaanalízise azt mutatta, hogy a nagyon magas kockázatú betegek esetében a GRACE-pontszám meghaladja a 140-et, ezek a betegek a betegek 24 órán belül részesülnek az angiográfiából. Tehát csak a diagnosztikus szívbetegség 72 órán belül történő előírása, szerintem elszalasztott lehetőség, és ezeket a nagyobb kockázatú betegeket veszélyezteti.

Komorbiditási

A másik kérdés, amelyről nem gondolom, hogy valóban betekintést adnak a komorbiditások kérdése. Tehát az iránymutatásokban arról beszélnek, hogy a szív katéterezése előtt figyelembe kell venni a beteg komorbiditási szintjét. De nem igazán mondják el, mit értnek a komorbiditás alatt.

A cukorbetegség jelenléte egyenértékű-e a társbetegségekkel? Komorbiditási pontszámot támogatnak? Valami más? A komorbiditás mértéke?

Úgy gondolom, hogy sokkal részletesebbnek kell lenni abban, amit az ilyen iránymutatásokban a komorbiditás alatt értünk.

Antikoagulált betegek

Úgy gondolom, hogy az utolsó, naprakésszé tett terület, amely szerintem kissé problematikus, mit kell tenni az antikoagulált betegek esetében. Tehát tudjuk, hogy az antikoaguláns betegek az összes akut koszorúér-szindróma összes betegének kb. 1-jét képviselik. És ezeknek a betegeknek valóban meglehetősen nehéz feladat a kezelése, mivel antikoagulációs rendszereik miatt nagy a vérzési komplikációk kockázata. De mivel szívkoszorúér rendellenességük volt, az ischaemiás szövődmények magas kockázata is. Ezért kihívást jelent az ischaemiás és a vérzéses szövődmények kockázatának kiegyensúlyozása.

Nagyon sok randomizált, kontrollált vizsgálat történt, amely megvizsgálta az optimális vérlemezke-gátló kezelést ebben a populációban.

Tehát mit mondanak a NICE-iránymutatások 2020-ban? Azt hiszem, kissé szomorúak a kérdés körül. Azt mondják, hogy a PCI-ben átesett betegek esetében elvárható, hogy ezek a betegek kettős vérlemezke-gátló kezelést kapjanak, de aztán azt mondják, hogy a kezelésnek antikoagulánsnak és klopidogrélnek kell lennie 12 hónapig.

Ennek számos problémája van. Mindenekelőtt nem mondják el, mennyi ideig tartó hármas kezelésnek, azaz aszpirinnak, klopidogrélnek és antikoagulánsnak kell lennie.

Egy hétig kellene lennie? Egy hónapra kellene lennie? 3 hónapra kellene lennie?

Az AUGUSTUS vizsgálat véletlenszerűen kiválasztotta a betegeket, így voltak olyan betegek is, akik csak klopidogréllel és antikoagulánssal rendelkeztek, de ne felejtsük el, hogy ezeket a betegeket gyakran randomizálták, azt hiszem, átlagosan 12 nappal a PCI eseményük után.

És tehát nem igazán használhatja ezt az iránymutatást, ha csak a PCI alatt hármas kezelést alkalmaz, majd folytatja a klopidogrél és koaguláns alkalmazását. Tehát azt hiszem, hogy az iránymutatások valóban hasznosak legyenek, sokkal nagyobb egyértelműséggel kell rendelkezniük, hogy a hármas terápia időtartamát mikor fogjuk adni ezeknek a betegeknek? És van-e olyan betegcsoport, ahol esetleg lerövidítjük a hármas kezelést, például azok, akiknek magas a vérzési kockázata.

A második terület, amely szerintem kissé problematikus abban az értelemben, hogy antikoagulációkról szól, ám valójában nem különítik el egymástól a warfarint, mint az újabb NOAC-kat. És az akut koszorúér-szindrómákban az optimális antitrombotikus kezelést vizsgáló különféle vizsgálatokból tudjuk, és különösen a PCI-ben a warfarinnal kezelt betegeknél a TIMI súlyos vérzési eseményeinek kockázata sokkal nagyobb, mint a NOAC-ban szenvedő betegeknél. Tehát úgy gondolom, hogy a NICE-iránymutatásoknak valóban le kell állniuk, és nagyon egyértelmûnek kell lenniük, hogy ezen betegek optimális kezelésére, különösen az AF-ben szenvedõ betegek számára, a NOAC-nak kell lennie.

Szívrehabilitáció

Végül a rehabilitációról beszélnek. A szekunder megelőzésről beszélnek, de valójában nem történt hatalmas frissítés ebben, és azt hiszem, valószínűleg tudod, hogy a szívrehabilitáció fontos szerepének megerősítése örömmel fogadta volna ezt a frissítést.

Tehát ezek a legfontosabb vagy legfontosabb elemei a NICE által kidolgozott új, 2020-as akut koszorúér-szindróma iránymutatásoknak.

Alaposan javaslom, hogy mindannyian nézzék meg őket a weboldalon. És ha úgy gondolja, hogy van valami, amelyben erőteljesen érzi magát, akkor küldjön visszajelzést a weboldalra.

Nagyon köszönöm, hogy csatlakozott hozzám.

A Mamas Mamas-t a Twitter-en követheti