Anonim

Az Európai Szívnapló e számában Barco és kollégái bemutatják egy prospektív, többcentrikus, nemzetközi, egyszemélyes kutatók által kezdeményezett és tudományosan szponzorált IV. Fázisú kezelési vizsgálat (HoT-PE) eredményeit, beleértve az akut alacsony kockázatú tüdőembólia kezelését is. (PE), valamint a kórházi és ambulatorikus kezelések közötti korai átmenet hatékonyságának és biztonságosságának tesztelése az orális Xa faktor gátló rivaroxaban alkalmazásával. [1] Ebben a vizsgálatban az alacsony kockázatú PE-ben szenvedő betegeket úgy határozták meg, hogy a HESTIA kritériumok egyikében sem szerepelnek, a jobb kamrai (RV) megnagyobbodás vagy diszfunkció hiánya fennáll [RV / bal kamra (LV) arány ≥ 1, 0], és A jobb pitvarban vagy kamrában lebegő thrombák száma transzhoracikus echokardiográfián (TTE) vagy számítógépes tomográfiai tüdő angiográfián (CTPA). Az elsődleges eredmény a tünetekkel járó visszatérő vénás thromboembolia (VTE) vagy PE-vel kapcsolatos halál volt a bevételtől számított 3 hónapon belül. A biztonsági eredmények között volt a súlyos vérzés, a klinikai szempontból releváns nem jelentős vérzés és a súlyos káros következmények. Az első 525 beteg utáni tervezett időközi elemzés teljesítette a vizsgálat előre megadott korai befejezési kritériumait (<6 tüneti / halálos esemény). Valójában csak három beteg [0, 6%; az egyoldalú felső 99, 6% -os konfidencia intervallum (CI) 2, 1%] tüneti, nem halálos VTE kiújulást szenvedett. Súlyos vérzés jelentkezett a biztonságpopulációt magában foglaló 519 beteg közül 6-ban (1, 2%; kétoldalas 95% CI 0, 4–2, 5%), és 31 betegnél (6, 0%; 95% CI 4, 1–8, 4%) nem jelentős klinikai szempontból releváns vérzési esemény a 3 hónapos követés során. Végül két rákos haláleset volt (0, 4%; 95% CI 0, 1–1, 4%). Ezért ezek az eredmények bizonyítják, hogy a gondosan kiválasztott, alacsony kockázatú PE-betegek korai ürítése biztonságos és hatékony.

Egyre több bizonyíték van arra, hogy az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) és K-vitamin antagonisták (VKA) alkalmazásával végzett járóbeteg-kezelés hatékony és biztonságos kezelési lehetőség kiválasztott, alacsony kockázatú PE-ben szenvedő betegek esetében. Szisztematikus áttekintésben az 1258 otthon kezelt (<24 órás kórházi kezelésben részesült) beteg körében a 3 hónapos VTE kiújulási aránya 1, 47% volt (95% CI 0, 47–3, 0), a súlyos vérzés aránya 0, 81% (95% CI). 0, 37–1, 42), és a 3 hónapos általános okokból származó mortalitás 1, 58% volt (95% CI 0, 71–2, 80). [2, 3] Ezekre az eredményekre alapozva a Kardiológiai Európai Társaság 2014. évi iránymutatásai szerint az akut alacsony kockázatú PE-ben szenvedő betegeket fontolóra kell venni az otthoni kezelés korai ürítése és a kezelés folytatása érdekében, amennyiben megfelelő járóbeteg-ellátás és antikoaguláns kezelés biztosított ( IIa. ajánlás osztálya, bizonyítási szint C). [4] Ezen ajánlásokkal összhangban néhány központ bevezette vagy fontolóra veszi egy gondozási szervezet létrehozását a kiválasztott alacsony kockázatú PE-betegek járóbeteg-kezelésének fokozása érdekében. Nincs azonban az alacsony kockázatú PE-k konszenzusos meghatározása, és a járóbeteg-ellátási javaslatok kiválasztási kritériumai továbbra is vita tárgyát képezik. Számos kockázati rétegzési modell került kifejlesztésre, de a pulmonális embolizmus súlyossági mutatója (PESI) és az egyszerűsített PESI (sPESI) a leginkább validált - bár az sPESI post hoc elemzésénél -, és ezek használatát a 2014. évi ESC-iránymutatás ajánlja. [4] Alternatív pragmatikus megközelítés, amelyet főleg Kanadában és Hollandiában alkalmaznak, az olyan explicit kizárási kritériumok ellenőrző listájának használata, mint amilyeneket a HESTIA-szabály említ. [5] Ezek a fő kritériumok azoknak a helyzeteknek felelnek meg, amelyekben kórházi ápolásra van szükség. Két randomizált, kontrollált vizsgálat és egy prospektív kohorszos vizsgálat, amelyben a PESI vagy a HESTIA szabályt alkalmazták az alacsony kockázatú betegek kiválasztására, akik ambulatorikus kezelésre jogosultak PE-vel, hasonló hatékonyságot és biztonságosságot mutattak. [5–7] A közelmúltban egy metaanalízis eredményei arra utaltak, hogy az alacsony klinikai súlyossági pontszám ellenére (sPESI = 0) a korai mortalitás és a PE-vel kapcsolatos szövődmények kockázata megnövekszik az RV diszfunkcióval rendelkező betegek esetében a CTPA-n vagy a TTE-n. [8] Ugyanakkor a VESTA tanulmányban az N-terminális pro-agyi natriuretic peptid (NT-proBNP) hozzáadása a HESTIA szabályhoz nem javította a járóbeteg-kezelés biztonságát, összehasonlítva a HESTIA szabály alkalmazásával. [7] Ebben a tanulmányban a szerzők a HESTIA szabályt kombinálták az RV diszfunkció értékelésével a CTPA vagy a TTE alapján, és bevontak olyan betegeket, akiknél a HESTIA kritériumok egyike sem volt, és nincs RV diszfunkció vagy intrakardiális thrombus. Érdekes módon 300 olyan beteget, akiknél a HESTIA kritériumok egyike sem volt, de RV diszfunkció vagy intrakardiális thrombus szerepel, nem vették be a HoT-PE vizsgálatba. Nagyon érdekes lenne információt szerezni a 3 hónapos VTE visszatéréséről és a súlyos vérzés kockázatáról ebben az alcsoportban. Ennek ellenére ezeknek a kritériumoknak a felhasználásával a HoT-PE vizsgálat szerzői 525 beteget vontak be 2854 olyan beteg közül, akiknek objektív módon igazolt PE-je volt a résztvevő központokban. A PESI vagy sPESI, vagy a HESTIA szabályon alapuló stratégiákat alkalmazó vizsgálatokban az események gyakoriságát illetően, vagy az RV diszfunkció értékelésével kombinálva, nincs bizonyíték a hatékonyság (VTE megismétlődés) és a biztonság (jelentős vérzés) jelentős különbségeire. . [1, 3, 5–7] Másrészt a járóbetegként kezelt betegek aránya magasabbnak tűnik a HESTIA szabálynál (50%), mint a PESI (21%), az sPESI (14%) vagy a HESTIA szabálynál. kombinált RV diszfunkcióval (18%). [1, 3, 5–7] Ezeket az adatokat azonban óvatosan kell értelmezni, mivel a stratégiákat nem hasonlították össze közvetlenül egymással a PE-es betegek ugyanazon populációjában. Egy nemzetközi, randomizált, ellenőrzött vizsgálat (HOME-PE, clintrials.gov azonosító: NCT02811237) jelenleg azt vizsgálja, hogy a kizárólag a HESTIA-szabályon vagy az egyszerűsített PESI-pontokon alapuló stratégiák egyformán biztonságosak-e, és melyik a kettő közül a leghatékonyabb a járóbeteg-ellátás számára vezetési döntéshozatal. A HOME-PE vizsgálat eredményének várakozásánál a HoT-PE vizsgálatnak a napi klinikai gyakorlat egyik fontos üzenete az, hogy gondosan válasszuk ki alacsony kockázatú PE-es betegeket a korai ürítés érdekében, ezen validált pontszámok vagy szabályok egyikének felhasználásával.

Még ha az alacsony kockázatú PE-s betegek kiválasztása is döntő fontosságú lépés, ezekben a vizsgálatokban minden otthoni kezelésben részesülő betegnél külön követési protokollt készítettek. [1, 3, 5–7] Valójában a betegeket a kivezetést követő első napokban, 7–14 nappal, valamint 1 és 3 hónap elteltével legalább telefonon felvetették a kapcsolatot. Ezért a járóbeteg-ellátást támogatni kívánó központokat arra ösztönzik, hogy ezt a gondos nyomon követési protokollt alkalmazzák a mindennapi gyakorlatban annak érdekében, hogy növeljék az alacsony kockázatú betegek korai ürítésének biztonságát (Háztartási ábra). Végül, a legtöbb korábbi, járóbeteg-kezelést értékelő vizsgálat az LMWH-t és a VKA-t alkalmazta. A HoT-PE vizsgálat érdekes adatokat szolgáltat a rivaroxaban járóbeteg-kezelés során történő felhasználásáról. Összegezve, a HoT-PE vizsgálat eredményei újabb bizonyítékokat adnak a kiválasztott alacsony kockázatú betegek otthonában történő gondos kezelésére, és hozzájárulnak a kórházi tartózkodás átlagos hosszának csökkenéséhez.

Kattintson a nagyításhoz (Kép nagyítása)

Vigye haza figura.

Kiválasztás és nyomon követés tüdőembólia alacsony kockázatú betegeinek járóbeteg-kezelésére. CTPA, számítógépes tomográfiai angiográfia; PE, tüdőembólia; PESI, tüdőembolizmus súlyossági indexe; RV, jobb kamra; sPESI, egyszerűsített PESI; TTE, transztoracikus echokardiográfia.