Anonim

Klasszikus etikai kérdések gyakran merülnek fel a transzplantációs allokációs folyamat során, mivel a donor szervek száma nem megfelelő a potenciális recipiensekhez viszonyítva. Az egyik ilyen kérdés az, hogy miként lehet mérni az egy kedvezményezett számára járó előnyöket, szemben az alternatív elosztás alapján az egész lakosság számára potenciálisan nagyobb haszonnal. Az ilyen kérdések nagyon aktuálisak, tekintettel arra, hogy az Egyesült Szervízmegosztási Hálózat 2018 októberében bevezette az új szívátültetés-elosztó rendszert az Egyesült Államokban. [1] Ez a rendszer tovább rétegezte a leginkább beteg betegek betegségélességét annak érdekében, hogy növeljék a szervek elosztását. a leggyengébb betegeknek. Mint a korábbi verziókban is, ez nagyrészt a betegnek adott speciális terápián alapult (pl. Az inotropikus szerek adagján és számán, a jobb szív katéteren vagy az ideiglenes mechanikus keringéstámogató eszközökön). Így az új szívelosztó rendszer továbbra is az orvos szubjektív döntéshozatalán alapul, lehetővé téve az elfogultságot, valamint a gyakorlatban alkalmazott centrum-specifikus és regionális eltéréseket annak befolyásolásához, hogy a betegek milyen szívátültetésben részesülnek. Ezzel szemben más szerv-elosztó rendszerek, például a májra és a tüdőre alkalmazott rendszerek, a betegség súlyosságának meghatározásához nagyrészt objektív paramétereken, például laboratóriumi és teszt eredményekön alapuló elosztási pontokon alapulnak. Az új szívkiosztó rendszer kidolgozásakor azt gondoltak, hogy a rendelkezésre álló adatok nem megfelelőek egy ilyen objektív szívelosztási pontszám kialakításához. A jelenlegi, szubjektív kezelési döntéseken alapuló megközelítés következményei nyilvánvalóak a következő betegforgatókönyvben. Ha egy potenciális szívátültetésben részesülő szívbetegének indexe 1, 7 L / perc / m 2, szisztolés vérnyomás <90 Hgmm és a tüdőkapilláris éknyomás 20 mm Hg, egyes orvosok fontolóra vehetik az aorton belüli ballonpumpa eszkalációját, a 2. szerv megosztási állapotának megszerzése a beteg transzplantációjának felsorolása céljából, míg más orvosok fontolóra vehetik az inotrópok megkezdését, aminek eredményeképpen a betegeik alacsonyabb prioritású 3. státuszt kapnak a transzplantációs listán.

Az egyik aggodalom az, hogy az orvosok a terápiákat nem feltétlenül a betegség súlyossága alapján hajthatják végre, hanem egyszerűen annak érdekében, hogy betegeik felkerüljenek a listára, és gyorsabban férjenek hozzá az átültetéshez. Ezt a gyakorlatot gyakran a rendszer játékának nevezik. A helyzet azonban sokkal bonyolultabb, mint ahogy azt a gaming szó sugallja.

A rendszer szerencsejátéka valami félénk aluláramot von maga után: a bevezetett szabályokat azzal a szándékkal, hogy az elkövető számára kedvező eredményt érjünk el. Kiemelve ennek a kifejezésnek a negatív konnotációit, a szótár úgy határozza meg a játékot, mint "a szabályok ismeretének felhasználását a helyzet előnyeinek kihasználására, különösen tisztességtelen módon". [2] Az orvosokat befolyásolhatja a vágy, hogy növelik a hangerőt a transzplantációs központjukban, főleg mivel a program mennyisége gyakran a siker kulcsa. Valójában: "Hány átültetést hajtott végre ebben az évben?" gyakran az első kérdés, amelyet a transzplantációs klinikusok feltesznek egymásra. Gazdasági előnyök származhatnak azoktól az orvosoktól, akik egyre növekvő volumenű központban gyakorlanak. Ezenkívül az alacsony átültetési volumenű programok eredményei különösen érzékenyek a váratlan halálesetek hatásaira, amelyek kedvező biztosítási szerződések elvesztéséhez vagy szabályozási következményekhez vezethetnek, ideértve a program megszüntetését is. Hasonlóképpen, a nagyszabású programok orvosai inkább hajlandóak átültetni a magas kockázatú betegeket, nemcsak reményt nyújtva azoknak a betegeknek, akiket egyébként nem tekinthetnek megfelelőnek az átültetéshez, hanem javítják programjuk hírnevét. Ezért nem szabad teljes mértékben kizárni a pszichológiai, gazdasági és szabályozási erőket, amelyek arra késztethetik az orvosokat, hogy olyan döntéseket hozzanak, amelyek a betegeik javát szolgálják, és a programot annak ellenére, hogy más egészségügyi központokban a betegek esetlegesen károsak lehetnek.

A döntéshozatal bonyolultabb oldala azonban nem igazodik a játék szóval járó negatív konnotációkhoz. Az ágy mellett állva és figyelve, hogy a betegek súlyosbodnak az előrehaladott szívelégtelenségből és a halál felé haladnak, az átültetést végző orvosok sürgős beavatkozási igényt éreznek, hogy tegyenek valamit az életük megmentése érdekében. Az orvos elsődleges etikai kötelezettsége a betegek jóléte. [3] A lehető legmagasabb transzplantációs státus elérése révén a betegnél történő gyors átültetés az e kötelezettséggel igazodik, amely időnként ellentmondásban állhat a donorszervek tisztességes elosztásának előmozdítását célzó protokollok betartásával (ábra). Sőt, ha a transzplantációs orvosok túl szigorúan értelmezik a szabályokat, akkor fennáll a veszélye, hogy hátrányos helyzetbe hozzák betegeiket, mivel más orvosok alternatív döntéseket hoznak annak érdekében, hogy javítsák a szerv kiosztásának esélyét a központjukban lévő betegek számára.

Kattintson a nagyításhoz (Kép nagyítása)

Ábra.

A szívátültetési orvosok nehéz egyensúlya: etikai kötelezettség az egyes betegeikkel szemben a szélesebb népesség igényeivel szemben. Az Amerikai Orvosi Szövetség minden orvosnak elmondja, hogy elsődleges etikai kötelezettségük az egyes betegeikkel szemben áll. A transzplantációs orvosokat a szabályozási politikák (azaz a végső szabály) is elmondják, hogy a donororvosok olyan nemzeti erőforrások, amelyeket egyenlően kell elosztani a várólistán szereplő legmegfelelőbb betegnek - ez a megbízatás néha az egyéni beteg kárára.

A klinikai gyakorlat történelmileg változott az elosztási kritériumok változásaival. Például a jobb szívkatéter használata fokozódott a szívelosztási kritériumok előzetes ismétlésének elfogadása után, ahol a jobb szívkatéterek 2 inotróppal együtt elsőbbséget élveztek a transzplantációs listán. Amikor a 2018. évi szív-allokációs változások elérhetők voltak a nyilvános megjegyzéshez, aggodalomra adtak okot, hogy a javasolt változások növelik az extrakorporális membrános oxigénellátás és az ideiglenes mechanikus keringési támogatás igénybevételét, mivel ezek a terápiák a lista elsőbbséget élveznek. [4] A korai adatok azt sugallják, hogy a legtöbb beteg transzplantációjára 2. állapotként kerül sor [5], és anekdotikusan növekszik az aortán belüli ballonpumpa és az Impella felhasználása, amelyek a 2. státuszt felsorolják. Az extrakorporális membrán oxigénellátásból adódó transzplantációval járó kockázatok (1. állapot) korlátozhatják e megközelítés szélesebb körű alkalmazását. Az ideiglenes mechanikus keringési támogatás megindításáról szóló döntés elfogadható kockázat mellett egy szerv gyorsabb elérhetőségéhez vezethet, és a szerv korábbi rendelkezésre állása lehet a döntő tényező a beteg élete és halála között. Ez játék vagy támogató? A vonal elmosódott.

A szavak számítanak. A transzplantációs orvosok viselkedésnek játékként történő leírása nem ismeri el az etikai mandátumot, amelyet az orvosok a betegeikkel szemben viselnek, és a játszó befolyások durva egyszerűsítését jelenti. Ez szolgaság a transzplantációs közösség számára, és javasoljuk annak használatának elkerülését. Hasonlóképpen, a betegek érdekképviseletének hívása szintén problematikus és nem megfelelő. A transzplantációs orvosok természetesen kihívást jelentenek, amikor egyidejűleg támogatják a betegeiket, a programokat és a társadalmi jólétet. A kérdés nem csak: "Hogyan fogják az orvosok játszani a rendszert?" hanem "Mit fognak tenni az orvosok annak érdekében, hogy betegeik számára a lehető legjobb eredményt biztosítsák?" A transzplantációs közösségnek bölcs dolog lenne figyelembe venni, mind a politika kidolgozása, mind a beszéde során, az orvosok nehéz etikai egyensúlyát az allokációs folyamat során.