Anonim

Ijesztő lehet azoknak a betegeknek a kezelése, akiknél a májrák leggyakoribb formája a hepatocellularis carcinoma (HCC) veszélye vagy diagnosztizáltak. Ki és hogyan kell felügyeletet végezni? Mi a következő lépés, ha a máj elváltozást azonosítják? Milyen kezelési lehetőségeket kínálhat?

Öt dolgot kell tudni a HCC-ről, hogy segítsen megválaszolni ezeket a nehéz kérdéseket.

1. A HCC legfontosabb kockázati tényezője a cirrhosis.

A cirrhosis megelőzi a HCC-t a betegek 80–90% -ában, és a cirrhosisos betegek egyharmadánál kialakul a HCC. A HCC előfordulási gyakorisága évente 1% -8% minden cirrózisos betegnél (1. táblázat).

A HCC-felügyelet 6 hónaponként ajánlott a veszélyeztetett betegek körében, a költséghatékonysági modellek által megállapított küszöbértékekkel összhangban. A képalkotás gyakoriságának oka az, hogy a HCC átlagosan 6 hónapos megduplázódási ideje van. Például egy 1 cm-es daganat, amelyet nem detektáltak ultrahangképen, 6 hónap alatt megduplázódik és 2 cm-es daganat lesz. Az ultrahang érzékenyebb lesz a daganat ilyen nagyobb méretű kimutatására, és a daganat továbbra is jóval a gyógyító kezelési lehetőségek méretének kritériumán belül marad. A megfigyelési intervallumokat összehasonlító tanulmányok szerint a 6 hónap is optimális volt a túlélés javításához.

Bár a HCC nem olyan gyakori, cirrózis nélkül fordulhat elő. A hepatitis B fertőzés cirrhosis nélkül jól ismert, hogy HCC-hez vezet. A fejlett fibrosisos hepatitis C fertőzést és a nem alkoholos szteatohepatitiszt (NASH) szintén társították a nem cirrhotikus HCC-vel. [1, 2, 3]

Image

2. A zsíros máj egyik fő tényező, amely hozzájárul a HCC előfordulásának növekedéséhez.

Az Egyesült Államokban és Európában elvégzett nagyszabású tanulmányok kimutatták a NASH és a HCC kapcsolatát. Az Egyesült Államok lakosságában a nem alkoholos zsíros májbetegség (NAFLD) prevalenciája 25%, a NASH 3%, az összes NASH beteg 40% -a a fibrosis előrehaladott stádiumába haladva.

Noha vannak olyan beszámolók, amelyek szerint a májrák a NASH hátterében cirrózis nélkül alakul ki, az incidencia alacsony, évente csak 0, 1% -os arányban fordul elő (1. táblázat). [4, 5, 6] Mivel azonban a NAFLD az Egyesült Államok lakosságának egyharmadát érinti, érdemes megjegyezni a nem cirrhotikus NASH mértékét, amely hozzájárul a HCC-hez.

A genetikai tényezők, például a PNPLA3 jelenléte szintén a NASH iránti nagy érzékenységgel és ezzel a HCC kockázatával járnak.

3. A krónikus hepatitis fertőzés kezelése csökkenti a HCC kockázatát, de nem szünteti meg azt.

A krónikus hepatitis C fertőzés gyógyulásakor a bekövetkező HCC kockázata 71% -kal csökken. Ez messze a leghatékonyabb módja a jövőbeni májrák kockázatának csökkentésére, különösen az előrehaladott fibrózisban szenvedőknél.

A hepatitis C fertőzésben szenvedő, előrehaladott májfibrózisban (F3 stádium) vagy cirrhosisban szenvedő betegeknek megfigyelő képalkotást kell kapniuk, mielőtt a közvetlen hatású vírusellenes szerekkel (DAA-k) megkezdik a kezelést, és ezt követően a megfigyelést folytatni kell.

Az aktív HCC jelenléte valamivel alacsonyabb tartós virológiai reakcióhoz kapcsolódik a DAA terápiához. Ezért a májreszekcióra vagy ablációra, valamint egyes esetekben a transzplantációra alkalmas betegeknek a DAA-kezelést a kezelés befejezéséig el kell halasztaniuk. A fejlettebb HCC-ben szenvedő betegek DAA-kkal történő kezelését ki kell mérni a daganat terhelésének, a máj diszfunkciójának fokának, a várható élettartamnak és a beteg preferenciáinak. A DAA-k nem kapcsolódnak a daganat megismétlődéséhez a HCC-kezelésre adott teljes válasz után, de a hepatitis C vírusfertőzés terápiáját 4-6 hónappal el lehet halasztani, hogy megerősítsék a tumort.

Azoknak a betegeknek, akiknek teljes válasza a HCC terápiára van, és DAA-kkal kezelik, a HCC megfigyelésének folyamatos kockázata miatt 3-6 havonta határozatlan időre szükség van a HCC monitorozására CT vagy MRI segítségével.

4. A májrák diagnosztizálásához nincs szükség májbiopsziára.

A májkárosodás azonosításakor keresztmetszeti dinamikus fázisú képalkotást (CT-letapogatást vagy MRI-t) végeznek a Májképalkotó jelentési és adatrendszer segítségével, amely meghatározza a HCC valószínűségét annak jellemzőinek (pl. Méret, artériás javulás, kimosás, fokozó kapszula, növekedés). A májprotokoll négyfázisú képalkotással (prekontraszt fázis, artériás fázis, portális vénás fázis és késleltetett fázis) szintén ajánlott.

A CT-vizsgálat vagy az MRI kiválasztása gyakran a rendelkezésre álló technológiától és az intézményi preferenciától függ; egy metaanalízis azonban arra a következtetésre jutott, hogy az MRI érzékenyebb, mint a CT-vizsgálat (80% vs 68%). A máj- és bélspecifikus gadolínium (Gd-BOPTA és Gd-EOB-DTPA) még érzékenyebb a kis léziókra, de a fázis időzítése eltérhet a szokásos gadolíniumtól. fokozott ultrahang lehetőség; a "kontrasztanyag" gázzal töltött mikrobuborékok. A kontraszttel fokozott ultrahang felhasználható a nem-daganat és a tumorsejtek megkülönböztetésére is.

Az alfa-fetoproteint (AFP) általában használják a HCC diagnosztizálására. Az AFP mellett új tumormarkerek (AFP kötődés a Lens culinaris agglutininhez, dez-gamma-karboxi-protrombinhoz) állnak rendelkezésre, számos új lehetőséggel a folyamatban. [7, 8, 9] Ezekkel a biomarkerekkel együtt fokozott érzékenységgel bírnak a HCC megfigyelése és diagnosztizálása során, és szerepe lehet a kezelésre adott válasz előrejelzésében és a prognózisban.

A májbiopsziát jelenleg meghatározatlan léziók számára fenntartják, de a molekuláris terápiák és a precíziós orvoslás fejlesztésében erősebb szerepet játszhat.

5. Gyógyító lehetőségek állnak rendelkezésre, ha a HCC korai szakaszában azonosítottak.

A HCC gyógyító terápiája magában foglalja a reszekciót, az ablációt és a májátültetést.

A műtéti reszekció a korai stádiumú rákkal és megőrzött májfunkciójú betegek által választott kezelés, körülbelül 70% -os ötéves túlélési arány mellett. A visszatérés mikroszkopikus érrendszeri invázióval jár. A műtéti reszekció kockázatát és előnyeit mérlegelni kell a helyi regionális ablatív terápiákkal szemben.

Az abláció választható a korai stádiumú daganatok esetében, amelyek nem alkalmazhatók műtétre. A radiofrekvencia-abláció helyettesítette a perkután etanol-ablációt, mint a választott célzott terápiát. A legjobb eredményt a rádiófrekvenciás ablációval az újonnan diagnosztizált rákokban, 2 cm-nél kisebb léziókban, az 5 éves túlélési arány 47–68% volt. A mikrohullámú koagulációs terápia egy újabb ablatív megközelítés, amely koagulációs nekrózist indukál daganatokban, és alkalmasabb lehet kedvezőtlen helyeken vagy 3 cm-nél nagyobb átmérőjű daganatok esetén.

A HCC-ben szenvedő, cirrhosisos betegek, akik nem rendelkeznek portális hipertóniával, jogosultak lehetnek a májreszekcióra. Portális hipertónia esetén a legjobb gyógymód a transzplantáció. Az Egyesült Államokban az összes átültetés 20–30% -a HCC. Májátültetés után az egyéves túlélési arány 94%, a 3 éves túlélési arány 80%; a HCC visszatérési aránya 10-15%.

Azokat a HCC-ben szenvedő betegeket, akik nem részesülnek gyógyító lehetőségekben, meg kell fontolni a palliatív terápiában, ideértve a transzrterialis kemoembolizációt és a transzrterialis radioembolizációt, a sztereotaktikus test sugárterápiát vagy a szisztémás kemoterápiát. A palliatív terápiát beültetésre váró betegek számára is lehet alkalmazni.

A közelmúltban a sorafenib, az orális multikináz inhibitor, volt az egyetlen jóváhagyott szisztémás terápia a HCC-ben. Jelenleg számos szisztémás kemoterápiás lehetőség áll rendelkezésre a nem kiírhatatlan HCC-re olyan betegeknél, akik egyébként jól megőrzött májfunkcióval rendelkeznek (2. táblázat). [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]

Image

Sheila L. Eswaran, MD, MD, egyetemi docens a chicagói Rush University Medical Center hepatológiai részlegén. Klinikai és kutatási érdekei a májrák és az alkoholos hepatitis. Az Amerikai Máj Alapítvány Nagy Tavak Osztályának Orvosi Tanácsadó Bizottságának társelnöke.

Nancy S. Reau, MD, a chicagói Rush Egyetemi Orvosi Központ hepatológiai részlegének vezetője, és rendszeres közreműködője a Medscape-nek. A klinikai májbetegség, a multimédia áttekintő folyóirat szerkesztője, és a közelmúltban a HCVGuidelines.org tagja, az American Májbetegségek Tanulmányozásának Egyesületének (AASLD) és az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának internetes forrásának tagja, valamint oktatási szék az AASLD hepatitis C speciális érdekcsoport számára. Regionális és nemzeti szinten továbbra is aktív szerepet tölt be a Gasztroenterológiai Világszervezet és az Amerikai Máj Alapítvány hepatológiai érdekcsoportjában.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on