Anonim

Akut vesekárosodás (AKI) súlyos szövődmény a műtét után és a műtét előtti vizsgálat fontos területe. A legújabb tanulmányok rámutattak az intraoperatív hipotenzió megelőzésére és kezelésére, mint lehetséges enyhítő stratégiára. Az általános érzéstelenítés alatt a végső szerv perfúziójának fenntartásához szükséges optimális vérnyomás azonban nem egyértelmű, és a műtét típusától és az egyéni jellemzőktől függően változhat. A hipotenziót általában úgy határozzák meg, mint a szisztolés vérnyomás 80 vagy 90 Hgmm alatt, az átlagos artériás nyomás (MAP) kevesebb, mint 55, 60 és 65, vagy a MAP relatív csökkenése 20% -nál vagy annál nagyobb, mint az alapérték . [1] Az egycentrikus tanulmányok kimutatták, hogy az enyhe hipotenzió rövid ideje is társulhat az AKI-vel a súlyos nem cardiacus, nonurológiai műtét után. Walsh et al. arra a következtetésre jutott, hogy a nem cardiac műtét során nem volt biztonságos időtartam a MAP 55 Hgmm alatt. [2] A csoportunk egy későbbi tanulmánya szerint az AKI dózisfüggő módon 60 mmHg alatti MAP-val társult. [3] Ezt egy retrospektív kohorsz tanulmány követte Salmasi et al., akik szerint az abszolút MAP küszöbérték kevesebb, mint 65 Hgmm, és a relatív küszöbérték több mint 20% -kal csökkent a kiindulási értékhez képest, hogy az AKI-val társuljanak. [4] A személyre szabott gyógyászat megjelenése megköveteli a vérnyomás-szabályozás olyan megközelítését, amely minden műtét alatt álló egyed egyediségéhez igazodik.

Az aneszteziológia e számában Mathis et al. válaszoljon erre a fontos klinikai szükségletre azáltal, hogy feltárja az intraoperatív hipotenzió különféle hatásait a kiindulási beteg és az eljárás kockázata szerint. [5] Ezek a szerzők megvizsgálták a hipotenzió növekvő prediktív értékét több mint 138 000 nem cardiac műtéti beteg multicentrikus csoportjában, és beszámoltak a hipotenzió és az AKI közötti eltérő összefüggésről a mögöttes kockázat alapján, úgyhogy az AKI-t semmilyen időtartamú hipotenzióval nem társították alacsony - rizikóban szenvedő betegek, míg a súlyos hipotenzióval (MAP kevesebb, mint 50 Hgmm) a közepes kockázatú csoportban, és enyhébb hipotenzióval (MAP 55-59 Hgmm) társulást találtak a legmagasabb kockázatú csoportban.

Ezek az eredmények aligha meglepőek. A magas kockázatú betegek nagyobb valószínűséggel bonyolult és elhúzódó eljárásokon vesznek részt, nagyobb a valószínűsége annak, hogy a hipotenziónak kitettek. Sőt, valószínűbb, hogy olyan mellékhatásokkal is rendelkeznek, amelyek rontják vagy veszélyeztetik őket a végső szerv hipoperfúziójába. Például a régóta fennálló magas vérnyomás előrehaladott élettani adaptációi között szerepel a kamrai-artériás csatolás és az artériás érrendszer merevítése, amelyek végül túlzottan nagy impulzusnyomást eredményeznek. Ezekben a betegekben a szisztolés vérnyomás helyett a MAP-t kell használni a perfúziós nyomás megbízható tükrözésére.

A hipotenzió meglehetősen gyakori a műtéti körülmények között. Valójában a Mathis multicentrikus kohorszának 44% -ánál volt legalább egy, 10 percnél hosszabb ideig tartó intraoperatív hipotenzió epizódja. Ezért fontos az éber intraoperatív monitorozás és a proaktív kezelés. Tekintettel az egyes kockázati kategóriákban a hipotenzió és az AKI közötti különbségre, a betegek invazív artériás nyomás monitorozására történő kiválasztására a kockázatra rétegezett módszer lenne a legmegfelelőbb. Ennek a megközelítésnek a irányítása mellett a magas kockázatú jellemzőkkel, mint például vérszegénység, már fennálló veseelégtelenség, magas kockázatú műtét, fejlett amerikai aneszteziológusok fizikai állapotának és az érzéstelenítés hosszabb ideje részesülő betegek nagyobb valószínűséggel részesülnek enyhe hipotenzió proaktív kezelésében (MAP kevesebb 65 Hgmm feletti), míg az AKI közepes kockázatúak részesülhetnek a közepesen magas vérnyomás azonnali kezelésében (MAP kevesebb, mint 60 Hgmm).

A vita tárgya továbbra is az, hogy a vérnyomást optimálisan fenn kell-e tartani egy bizonyos abszolút és a relatív küszöbérték felett. Hasonlóan a Salmasi et al., Mathis arra a következtetésre jutott, hogy az AKI-t inkább az abszolút, mint a relatív hipotenzió specifikus szintjével társítják. Ezt a megállapítást az egyes betegekre kiszámított relatív hipotenzió mértékének lehetséges ellentmondásainak fényében kell értelmezni. Pontosabban, a kiindulási vérnyomás meghatározása a retrospektív kohorszon belül változatos, és magában foglalhatja a folyamatos preoperatív ambuláns felvételt, a preoperatív értékelő klinikán elvégzett külön méréseket, az első intraoperatív értéket vagy az érzéstelenítés indukciója utáni első értéket. A relatív hipotenzió és az AKI közötti megfigyelt kapcsolat hiányát részben ezzel az eltéréssel lehet magyarázni.

Eddig kevés módosítható AKI kockázati tényezőt azonosítottak. A hipotenzió olyan kockázati tényezővé vált, amely potenciálisan megelőzhető és kezelhető. A Mathis tanulmányában azonosított kritikus MAP küszöbértékek összehasonlíthatók a korábbi vizsgálatokkal. Vitatott kérdés azonban, hogy önmagában a vérnyomás célzása enyhítheti-e az AKI kockázatát. A vese perfúziója mind a nyomástól, mind az áramlástól függ. Ezt a komplex nyomás-áramlás összefüggést sem fiziológiás vizsgálatokban, sem pedig kötegelt hemodinamikai kezelési stratégiák kísérletein nem derítették ki teljesen. Jelenleg a hipotenzió kezelésének a legjobb az alap oka kijavítására (pl. Hipovolémiás és eloszló hatás), valamint a nyomás és az áramlás helyreállítására kell irányulnia.

A jövőbe tekintve a hipotenzió korszerű intraoperatív monitorozásának be kell építenie az összes rendszeresen rendelkezésre álló hemodinamikai adatot, beleértve a vérnyomást, a pulzusszámot, a kontúrot és a változékonyságot, valamint a végső dagály széndioxidját mint a szisztémás perfúzió. Ezenkívül vizsgálatokra van szükség a posztoperatív hipotenzió szerepének meghatározásához az AKI kialakulásában. A széles körű kohort tanulmányok, ideértve ezt is, fontos első lépés az érzéstelenítés alatt a kritikus vérnyomás küszöbértékek azonosítása felé. A többdimenziós modellekhez, amelyekbe beletartozik a hemodinamikai (beleértve a nyomást és az áramlást is ábrázoló elemek), a klinikai és az élettani paraméterek, meg kell magyarázni, hogy ezek a paraméterek hogyan hatnak egymásra a periperatív vesekárosodás kockázatával. Ezt a többdimenziós algoritmust végül felhasználhatják a valóban személyre szabott, csomagban részesített terápiák várható klinikai vizsgálataihoz, amelyek célja a súlyos posztoperatív komplikációk megelőzése és az évente műtéten átesett betegek millióinak eredményének javítása.