Anonim

A dialízis a görög δῐᾰλῠσῐς kifejezésből származik, amely azt jelenti, hogy „elvesznek, elválnak”. Még ha a „dialízis” általános kifejezés jelenleg a vér tisztításának bármilyen formáját meghatározza, az oldott anyag transzport olyan félig áteresztő képességű membránokon keresztül, mint például a dialízis-membránok, diffúziós vagy konvekciós folyamatok révén alakulhat ki, amelyek alapját képezik a dialízis, illetve a hemofiltráció módozatainak. Az első egy olyan eljárás, amelyet a szárazanyag-koncentráció gradiense szabályozza a két rekesz (vér és dializátum) között, és statisztikailag hajlamos arra, hogy mindkét rekeszben elérje a koncentráció egyensúlyát (teljes telítettség). Ennek a folyamatnak a sebessége közvetlenül függ a hőmérséklettől, a membrán területétől és a koncentráció-gradienstől, míg fordítottan függ a két rekesz közötti távolságtól, amelyet a membrán vastagságához lehet asszimilálni. A dializátum telítettsége a megfelelő vér- és dializátumáramlás függvénye is, 100% -kal csak akkor, ha aránylag magas a vér és alacsony a dialízisáram (1. ábra). A konvekció egy másik folyamat, amely az oldószer-húzás jelenségén alapszik. Az oldószer egy részét a membránon átszűrjük egy transzmembrán nyomásgradiens hatására. A membrán hidraulikus permeabilitása alapján egy adott mennyiségű oldószer kerül a membrán másik oldalára. Ebben a mozgásban a szűrt oldószer (dialízis esetén plazmavíz) néhány oldott anyagot magával von. A membránszitálási tulajdonságoktól függően az ultraszűrletben lévő oldott anyag (úgynevezett, mert tartalmaz kristályokat, de nem tartalmaz kolloidokat vagy sejteket) koncentrációja megegyezik a plazmavízben (szitálás = 1), vagy egyáltalán nincs koncentrációja (szitálás = 0) (ábra 1). A tiszta konvekció diffúziós gradiens hiányában, tehát dializátum-áramlás (hemofiltráció) hiányában fordul elő. Dializátum jelenlétében a diffúzió és a konvekció zavarja egymást, és ezt a technikát hemodiafiltrációnak nevezzük, ahol lehetetlen elválasztani az egyes szállítási módok konkrét hozzájárulását.

Kattintson a nagyításhoz (Kép nagyítása)

1.ábra.

Az oldott transzport mechanizmusának vázlatos ábrázolása tisztán konvektív kezelés (hemofiltráció) vagy tisztán diffúziós kezelés (hemodialízis) során. ( A ) A hemofiltráció során, ha a véráramot (Q vér ) 140 ml / percre állítják be, és a plazma szűrési frakciója 20%, akkor az ultraszűrési áramlás (Q Uf ) 20 ml / perc vagy 1200 ml / h, figyelembe véve a hematokritot. 30%. Ha 1200 ml / h (Q reinf ) infúziót adunk hígítás után, a rendszer kiürítése lehetővé teszi a kis A oldott anyag egyötödének eltávolítását, mivel a szitálási együtthatója 1. A B oldott anyag tisztítása, amelynek molekulatömege megközelíti a standard hemofilterek névleges küszöbértékét, szignifikánsan alacsonyabb lesz, mint az A oldott anyag, szigorúan a szitálási együtthatótól és a szűrő szennyeződésétől függően. A hemofilter színgradiense a szűrőn belül (a hígítás utáni) hemofiltráció során bekövetkező progresszív hemokoncentrációt képviseli. ( B ) Hemodialízis közben, hasonló Q vér beállításával lehetséges a dializátum áramlását (Q dialIN ) 30 ml / perc (1800 ml / h) sebességre állítani, mivel ebben az esetben nincs szűrési frakció. Ha ez a beállítás 80% -os dializátum telítettséget igényel, akkor az A oldott anyag arányos koncentrációban lesz a szennyvízben, ám a hemofiltrációval összehasonlítva valamivel magasabb a clearance-e, figyelembe véve a szennyvízáram 50% -os növekedését. A B oldott anyagot azonban nem távolítják el következetesen a hemodialízis során. Ebben az esetben a szűrőben nincs színgradiens; azonban egy gradiens lép fel az ellenáramú dializátumban, amely az üreges szálakon kívül áramlik, amelyet fokozatosan telítenek oldott hulladékokkal.

Vander emberi fiziológiája [1], amely leírja, hogy mi történik az emberi glomerulusokban, a Bowman kapszulájában és a csőhámban, azt állítja, hogy a vért kiszűrik, és a szűrlet, a nagyobb fehérjék kivételével, az összes anyagot, beleértve néhány polipeptidet, gyakorlatilag azonos koncentrációban tartalmaz, mint a a plazmában. Ezt a sejtmentes szűrletet, amelyben csak kis molekulatömegű oldott anyagok jelennek meg, ultraszűrletnek nevezzük. Az ehhez a „szűrőegységhez” jutó plazma körülbelül 20% -át valójában kiszűrik, a fennmaradó mennyiséget visszajuttatják a szisztémás keringésbe. A szűrt áramlás kb. 99% -át végül visszakerül a keringésbe, és csak a nettó víz eltávolítása képviseli a folyadék egyensúlyát. A hidrosztatikus és onkotikus nyomások közötti finom egyensúly szabályozza a szűrési folyamatban részt vevő erőket. Ezért a vesehelyettesítő terápia jelenlegi nómenklatúrája szerint [2] a természet a vértisztítás elsődleges módszereként a folyamatos hemofiltrációt (CH) választotta. Ennek a „humán” vértisztításnak (kreatinin-clearance-ként is ismert) „adagja” egy 70 kg-os ember egészséges vesében 50-100 ml / kg / óra tartományban van.

Amikor a veseműködés mesterséges pótlását alkalmazzák akut vesekárosodás esetén, a vértisztítás leginkább „fiziológiai” mechanizmusának reprodukciójához a CH-t kell választani. A szakaszos dialízis formái természetesen az oldott anyag és a volemia jelentős eltolódásához vezetnek, [3] míg a natív vesék optimális helyettesítésének garantálnia kell a folyamatos működést. Ezenkívül a diffúziótól eltérő szűrés garantálja, hogy a glomeruláris / dializáló pórusoknál kisebb átmérőjű plazmában oldódó anyag azonos koncentrációval jelenik meg az ultraszűrőben: ismét a veseműködés mesterséges helyettesítése az oldott anyag eltávolítása szempontjából elméletileg a konvekcióval optimalizálódik. .

Valójában az emberi vesék sokkal összetettebbek, mint a CH. Például az nephronokon belül a szűrt plazmavízet reszorpciós mechanizmusok útján manipulálják, amelynek célja a nem hulladékból származó oldott anyagok nem kívánt veszteségének minimalizálása és a hulladéktermékek maximális kiürülésének maximalizálása. [1] A túlzott mesterséges clearance a létfontosságú elemek, például antibiotikumok, aminosavak és elektrolitok ellenőrizetlen veszteségéhez vezet. Ez az egyik oka annak, hogy sok olyan vizsgálat, amely megpróbálta megközelíteni a 40–60 ml / kg / h „fiziológiai” CH intenzitást, nem mutatott szignifikáns fölényt az alacsonyabb előírásokkal szemben: [4, 5] a megnövekedett clearance által nyújtott előnyök A káros véranyagok mennyiségét meg lehet szüntetni a jótékony molekulák túlzott elszaporodásának hátrányaival. Még akkor is, ha az egészséges vese tökéletesen beállított mechanizmusát soha nem reprodukálják a vesepótló terápia semmilyen formája, egyértelműen kimutatták, hogy a CH lehetővé teszi a nagyobb mediátorok eltávolítását az egyenértékű folyamatos dialízis (CD) intenzitással összehasonlítva, mivel a a konvektív szállítás lehetővé teszi, hogy a szűrő pórusait nehezebb molekulák (pl. β2 mikroglobulin) keresztezzék. [6] Valójában a kiválasztott betegek (pl. A hipercitokinémia szeptikus sokk szakaszában) [7] vagy a kiválasztott klinikai állapotok (pl. Metabolikus acidózis) [8] valójában profitálhatnak a meghatározott oldott anyagok agresszív eltávolításából, amelyet valószínűleg jobban tudnak kezelni a CH.

Kevés tanulmány kísérelte meg a CH és a CD közvetlen összehasonlítását annak bemutatására, hogy a főleg konvektív vagy diffúziós kezelések jelentősen befolyásolhatják-e a kritikusan beteg betegek klinikai eredményeit. A randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményeit egyesítő metaanalízis nem talált előnyöket a jobb mortalitás szempontjából. [9] A CD-hez viszonyítva azonban a CH nemcsak növeli a közeg nagyobb méretű molekuláinak clearance-ét, hanem csökkentette az átlagos szűrő élettartamot (ezeknek a vizsgálatoknak a többségét citrát-véralvadás hiányában végezték el). [9] Ez a metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy jelenleg nem áll rendelkezésre nagyméretű végleges vizsgálat annak bemutatására, hogy a CH a CD-vel összehasonlítva jelentősen befolyásolhatja-e bármely érvényes klinikai végpontot (pl. Vazopresszorok használata, hemodinamika javítása, perfúziós indexek módosítása és a kiválasztott betegek).

Gyakorlati megközelítésként mindkét technika előnyeinek elérése érdekében meg lehet határozni a hemodiafiltráció módját. A vizelet 20 és 35 ml / kg / h közötti dialízis dózisának [10] meg kell osztania az áramlást a hemofiltráció és a dialízis között annak érdekében, hogy a meghosszabbított áramkör élettartama és a vértisztítás hatékonysága egyensúlyba kerüljön. A hemodiafiltráció során azonban a lehető legmagasabb konvektív dózist mindig úgy kell beadni, hogy a hemofiltráció értékét a plazmaáram 20% -ára kell beállítani, a fennmaradó recept diffúzióként beállítva, csak a kívánt intenzitási cél elérése érdekében. [11]