Anonim

SAN FRANCISCO - Évek óta az 50 éves korban kezdődött a vastagbélrák (CRC) szűrése az Egyesült Államokban, ám a közelmúltban egy csoport a kezdő életkorot 45-re csökkentette.

Az American Cancer Society ezt a 2018-as lépését a CRC előfordulásának növekedésével kapcsolatos fiatalabb felnőttek bejelentéseire adott válaszként tették meg.

Más csoportok azonban megmaradtak az 50-ös referenciaértéknél. Ide tartoznak az Egyesült Államok Megelőző Szolgáltatási Munkacsoportja és a Nemzeti Átfogó Rákhálózat (NCCN).

Le kell-e csökkenteni az életkort, tekintettel a CRC növekedésének növekvő jelentéseire a fiatalabb felnőttek körében? A 2020-as gyomor-bél rák szimpóziumon a szakértők egyaránt érveltek és ellen szóltak a mozgalom ellen.

"Azért folytatjuk ezt a vitát, mert több mint 20 millió amerikai egészsége egyensúlyban van." - nyilatkozta David Weinberg, MD, MSc, a Pennsylvania állambeli Philadelphiai Fox Chase Cancer Center Orvostudományi Tanszékének elnöke. "Ez nem csak egy tudományos vita."

Ha a szűrési életkor 5 évvel korábbira változik, akkor az országosan kb. 30 000 vastagbélrákot és 11 000 halálesetet elkerülnének.

"Kb. 11 millió további kolonoszkópia szükséges … és a teljes számla 10 milliárd dollár lenne. Ez nem kis szám, de ha az ország rendelkezik erőforrásokkal, és ezt meg akarjuk tenni, azt mondanám, hogy mi is tudjuk" - érvelt Uri Ladabaum MD, a gastrointestinalis rák megelőzésének programjának igazgatója, valamint a kaliforniai Stanfordi Egyetem gastroenterológiai és hepatológiai osztályának klinikai vezetője.

Ladabaum azt állította, hogy a szűrés megkezdése érdekében az életkorot 45 évre kell csökkenteni.

"Az életben a 60 lehet az új 40, de a vastagbélrák szűrésére a 45 egyértelműen az új 50" - mondta.

Az ilyen lépés ellen vitatva Ladabaum több kérdésre összpontosított.

Először is, a probléma mértéke természetesen nem kicsi, jegyezte meg egy 2017. évi tanulmány, amely kimutatta, hogy a vastagbélrák aránya az 1980-as évek közepe óta évente 1% –2, 4% -kal nőtt a 20–39 éves korosztályban, és 0, 5% -kal. Az 1990-es évek közepe óta -1, 3% a 40–54 éves felnőtteknél (J Natl Cancer Inst. 2017; 109: djw322). A végbélrák előfordulása még gyorsabban növekszik, 1974–2013 között évente mintegy 3, 2% -kal a 20–29 éves felnőtteknél.

Összességében az 1990 körül született és később született embereknek megkétszereződnek a vastagbélrák kockázata (incidenciaarány [IRR] = 2, 40), és megnégyszerezik a végbélrák kockázatát (IRR = 4, 32), összehasonlítva az 1950 körül kb.

"Így a 45–49 évesek úgy néznek ki, mint a tegnapi 50–54 évesek" - mondta Ladabaum.

Az egyik felvetett kérdés az átfutási idejű torzítás, az égő kérdéssel: A 40 éves koruk felnőttkori rákjai ugyanolyanok, amelyeket végül 50-es éveikben észleltek? Ladabaum azzal érvelt, hogy nem, hivatkozva egy 2019. évi tanulmányra, amely kimutatta, hogy a 40–49 évesek között a betegséget későbbi szakaszokban diagnosztizálták (JAMA. 2019; 321: 1933–1934).

A 40-49 éves korosztály esetében az előfordulási gyakoriság jelentősen megnőtt 1995-től 2015-ig. A távoli rákok aránya jelentősen (21, 7% -ról 26, 6% -ra; P <.001) nőtt, és a tanulmány szerzői megjegyezte, hogy ez a 4, 9% -os növekedés nem magyarázható a nem átalakított esetek csökkenésével.

"A 90-es évek elején és a 90-es évek közepén minden szakaszban növekedést tapasztaltunk" - jegyezte meg Ladabaum. "És itt a legfontosabb dolog a távoli rák az idő múlásával. Felmentek."

Ha az egyetlen magyarázat a 40–49 éves korosztálynál az átfutási idő elfogultsága, akkor a 48 éves korban átvizsgált és rákos diagnosztizálással rendelkező személynél korábbi stádiumú betegség lenne, mint ha 51 éves korban találták volna meg. -time elfogultság? " ő mondta. "Azt hiszem, a válasz nem."

Ezután Ladabaum azzal a kérdéssel foglalkozott, hogy a CRC-szűrés haszon / kockázat aránya eltér-e a fiatalabb és az idősebb felnőttek körében. Ezt nehéz kipróbálni, javasolta, mivel az adatok ritkák, és eddig nem készültek ellenőrzött tanulmányok ennek kezelésére. Az egyik tajvani tanulmány, amely a széklet immunkémiai tesztelésének (FIT) eredményeit vizsgálta, kimutatta, hogy különböző korcsoportokban a rák kimutatásának kockázati aránya nagyobb a fiatalabb embereknél, mint az idősebbeknél (J Clin Gast, 2016). ; 50: 761).

"Közvetett bizonyítékok azt mutatják, hogy ha FIT tesztet végezzünk, és ez pozitív, akkor valószínűleg jelent valamit" - mondta. "De van-e valami varázslatos, hogy 50 éves vagy annál idősebb - hogy szkrínelhető betegséggé válik, és 49 éves korán át nem szkrínelhető? Azt mondanám, hogy nem. A biológia nem ilyen."

Végül: költséghatékony-e a korábbi indítás? A Ladabaum és munkatársai által tavaly nyáron közzétett modellezési előrejelzés szerint a 45 éves kor kezdetén kb. 4 vastagbélrák és 2 vastagbélrák halál elkerülhető lenne 1000 emberre nézve, és a kohort körülbelül 14, a minőség szerint kiigazított életévet szerezne (Gastroenterology. 2019; 157: 137-148).

"A minőségileg kiigazított életévenkénti többletköltség rendkívül elfogadható" - mondta Ladabaum. "Ez jóval az Egyesült Államokban költséghatékonynak tekinthető - 35 000 dollár alatt a kolonoszkópia és 8000 dollár alatt a széklet immunkémiai tesztjeinél."

Ezért a válasz igen, költséghatékony - vonta le a következtetést.

Arra az esetre hivatkozva, hogy az induló életkor alacsonyabb, Weinberg egyetértett Ladabaummal abban, hogy a vastagbélrák kockázata növekszik a fiatalabb emberek körében.

Ez a kockázat 5, 9 / 100 000-ről 7, 2-re / 100 000-re nőtt, ami viszonylag 22% -kal növekszik.

"Ez az, amit az újságok fel akarnak venni a címsorra, hogy szenzációvá tegyék azt - hogy a fiatalok vastagbélrákjának kockázata meghaladja a 20% -ot" - mondta Weinberg. "De ez egy abszolút kockázatot jelent, hogy csak 100 000-nél több ember jár. Egy bizonyos összefüggésben a 40 éves koruk 99, 9% -ánál nem alakul ki vastagbélrák."

Ennek a megfigyelésnek nem az volt, hogy "megvilágítsa a fennmaradó részt" - hangsúlyozta, de "az túlnyomó többség nem fogja megkapni ezt a betegséget ebben a korban" - jegyezte meg.

"Az sem teljesen világos, hogy a szűrés megkezdése a 45 éves korban a megfelelő válasz" - tette hozzá.

"Kissé nevetséges szélsőségessé tette" - folytatta. - Miért ne indulna 40-kor? Miért fogsz több embert elkapni, de ezt senki nem támogatja. "

Nagyon fontos a fiatalabb felnőtteknél tapasztalható megnövekedett CRC-előfordulást befolyásoló tényezők jobb megértése - állította, és azt javasolta, hogy ezek némelyike ​​a szűrésnek köszönhető, olyan tényezőkkel, mint az elhízás, a cukorbetegség és a gyermekkori expozíciók.

A modellezést a korai átvilágítás kockázatának és haszna kiszámításához végezték el, ám bár a döntéshozás szempontjából hasznosak, a modellek "általában tévesek és a bizonyíték-hierarchia alján helyezkednek el".

"A modellek segítenek a döntéshozatalban, de nem határozzák meg az ellátás színvonalát" - mondta Weinberg. "Senki sem oltana meg egy populációt modell alapján."

Weinberg azt is hangsúlyozta, hogy az American Cancer Society új ajánlása, hogy 45 éves korban kezdje el a szűrést, megfelelő. Ez azt jelenti, hogy bár "egyértelmű bizonyíték van a haszonról", ugyanakkor fennáll annak bizonytalansága is, hogy "az előnyök valóban meghaladják-e a káros hatásokat".

A szűrőéletkor csökkentésének jelenlegi bizonyítékai még nem világosak, és megkérdőjelezte azt az előfeltevést, miszerint a rák rétegződésekor az életkor kell az egyetlen kritérium.

Weinberg egy olyan tanulmányt idézett, amely a korai kezdetű vastagbélrákot (18-49 éves kor) vizsgálta, és két csoporttal hasonlította össze: az 50 évesnél idősebb diagnosztizált betegeket és a megfelelő kontrollokat (Clin Gastroenterol Hepatol., 2019. okt. 14.). A kor mellett a tanulmány szerzői számos nem módosítható kockázati tényezőt azonosítottak, amelyek összefüggésben állnak a korai kezdetű betegséggel, ideértve a nemet, a fajt, a gyulladásos bélbetegséget (IBD) és a vastagbélrák családi anamnézisét.

"A férfi légy kockázati tényező volt, és a családi anamnézis háromszorosával növelte a kockázatot" - mondta Weinberg. "És megjegyzem, hogy ez a tanulmány eltávolította az embereket, legalábbis a lehető legjobban, akikről ismert, hogy a korai kezdődő vastagbélrák szindrómás kockázatai vannak (mint például a családi adenomatos polyposis (FAP)").

A korábbi szűrésre (40 éves kortól) már el kellene kerülni az ilyen szindrómákkal küzdő emberekben - kommentálta -, valamint azoknál, akiknek ismert családi története és IBD-je van. "Ezek az ajánlások már az ACS előtt voltak, és nem szükségünk van újabbra" - tette hozzá.

Annak érdekében, hogy a dolgok kissé zavarba ejtőek legyenek, egy második, nemrégiben készült tanulmány, amely a Nemzeti Rák Adatbázis 2004 és 2015 közötti adatait felhasználta, azonosította a vastagbélrákhoz kapcsolódó további tényezőket fiatalabb felnőttekben (Cancer. 2019; 125: 3828-3835). Ez a tanulmány azt mutatta, hogy az 50 év alatti diagnózis csak nem spanyol fehér férfiaknál, spanyol és nem spanyol fehér nőknél, valamint a városi vagy vidéki területeken élőknél emelkedett.

"De még érdekesebbé válik" - mutatott rá Weinberg. "Az idő múlásával nőtt a kockázat a legmagasabb irányítószámú jövedelem kvartilis és a magánbiztosítással rendelkezők körében, míg a kockázatok alacsonyabbak voltak a Medicaiddal rendelkezőknél, és egyáltalán nincs biztosításuk" - jegyezte meg. "Nos, ez nehezen hozzáfér nekem" - kommentálta.

Nos, ez nehezen hozzáfér hozzá. Dr. David Weinberg

Egy másik kérdés az átfutási idő torzulásának lehetősége. A megfigyelés, az epidemiológia és a végeredmények (SEER) adatai (J Natl Cancer Inst., 2017; 109: djw322) szerint 1975-től 2015-ig az incidencia idővel növekedett. A 49 éves kor alatti személyek átvilágítása szintén több mint kétszeresére nőtt, a 2000. évi alacsony szintről (kb. 6% -ról 2010-ig több mint 15% -ra). A szűrés növekedésével az előfordulási gyakoriság növekszik, hangsúlyozta Weinberg. "De a halálozás nem változik. És annak ellenére, amit Ladabaum egy pillanattal ezelőtt beszélt az átfutási idő torzításáról, azaz a tankönyvek vezetési idejű torzulása minden járványtani tanulmányban."

Végül elengedhetetlen, hogy gondosan mérlegeljük az előnyt a kockázattal szemben - mondta Weinberg.

A népesség szűrésének alapelve az, hogy több jövőbeli egészségügyi előnyt teremtsen, mint káros, és ha a szűrési életkor csökken, több millió további kolonoszkópiát végeznek.

A kolonoszkópia kb. 75% -kal csökkenti a vastagbélrák mortalitási kockázatát, és a fiatalabb korcsoportban a betegség gyakorisága 7, 2 / 100 000 fő. "De a kolonoszkópia-specifikus halálozás - csak a teszt elvégzése után - 100 000-nél 7 halálozási arányhoz kapcsolódik" - mutatott rá Weinberg. "Ne felejtsük el, hogy ezzel az eljárással jár kockázat." (Gastrointest Endosc. 2011; 74: 745-752.)

Weinberg hangsúlyozta, hogy mindenki csökkenteni akarja a rák terhét, és a modellek erre a célra hasznosak. "Nyilvánvalóan gondolkodást provokálnak, de nem alkalmasak a változások előmozdítására további klinikai és költséghatékonysági bizonyítékok nélkül" - mondta. "Ezek fontos kérdések, amelyekhez jobb adatokra van szükség."

Hozzátette, hogy a jelenlegi szűrési protokoll megváltoztatása nélkül "minden bizonnyal jobban hangsúlyozhatjuk a családtörténet és az IBD hatását a vastagbélrák kockázatára és a vastagbélrák megelőzésére".

"És természetesen rengeteg bizonyíték van arra, hogy a vastagbélrák ismert családi anamnézisével rendelkező betegeket nem a megfelelő korban vagy a megfelelő gyakorisággal szűrik át" - fejezte be Weinberg. "Jobb lehet. Mindannyian jobban tudunk."

Weinberg nyilvánosságra hozta a kapcsolatokat a Fujifilmmel és az Exact Sciences céggel. A Ladabaum kapcsolatot mutatott ki a Lean Medical, a Universal Dx, a Clinical Genomics, a Medtronics, a Modus GI és a Quorum Consulting kapcsán.

Gyomor-bél rák szimpózium (GICS) 2020. Breakout: Csökkentni kell a kolonoszkópia szűrési életkorát - vita.

Bemutatva 2020. január 25-én.

Ha többet szeretne megtudni a Medscape Oncology-ról, csatlakozzon hozzánk a Twitteren és a Facebookon