Anonim

BERKELEY, Kalifornia - Ahhoz, hogy a betegek jogosultak legyenek haldokló orvosi segítségre (MAID), 6 hónaposnál rövidebb előrejelzésüknek kell lenniük a megélhetéshez, valamint a mentális képességüknek megalapozott döntés meghozatalához. Ezek olyan jogi követelmények az államokban, amelyek lehetővé teszik az eljárást. De mennyire könnyű az orvosok abban, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a betegek megfelelnek-e ezeknek a követelményeknek?

A közelmúltban a haldokláskori orvosi segítségnyújtással foglalkozó Nemzeti Klinikai Konferencia során tartott ülésen a szakértők feltárták ezt a két alapvető kérdést és azokat a kihívásokat, amelyekkel az orvosok szembesülhetnek a betegek értékelése során.

"A betegekkel folytatott munka egyik legnagyobb kihívása a prognózis" - mondta Lynette Cederquist, MD, az orvos professzora és a kaliforniai egyetem klinikai etikájának igazgatója, San Diego.

Az UCSD-nél felügyeli a haldokló program támogatását.

"Az első beteg, aki ezt valaha is kérelmezte intézményünkben, a jogszabály elfogadásának napján (2016 júniusában) ment onkológusához, és azt mondta neki, hogy azt akarja, amikor elérhető lesz. Onkológusa végül vényköteles, és a beteg megjegyzést fűzött hozzá. hogy 2016 novemberéig nem akarta elviselni, mert meg akarta látni, kinek választották elnököt. "- mondta a nő a közönségnek.

"Ez az úriember másfél évvel a vény megérkezése után élte el. Tehát ez bizonyítja bizonytalanságunkat" - mondta.

Cederquist azt mondta a konferencia résztvevőinek, hogy a két leginkább zavaró beteglátogatást, amelyet valaha tapasztalt, az volt, amikor el kellett mondania ezeknek a betegeknek, hogy nem felelnek meg a prognosztikai kritériumoknak.

"Szörnyűnek éreztem magam, szörnyűnek éreztem magukat, és ez valami, amiben harcoltam" - mondta Cederquist.

"Ez be van írva a jogi kódexbe, és egyértelműnek tűnik. Úgy döntöttünk, hogy [6 hónap van hátra a küszöbön], mert az a betegszolgáltatás számára működik, de nem hiszem, hogy az emberek rájönnek, mennyire pontatlan a tudomány ez" - tette hozzá.

A prognosztika inkább folyamat, mint esemény, és a prognosztikai tényezők az idő múlásával a betegséggel együtt fejlődnek. A prognózis pontossága a pontosság tényleges meghatározásától, a betegpopulációtól és az előrejelzés időkereteitől függ - magyarázta.

Minél pontosabban próbálunk lenni, annál rosszabb leszünk. Dr. Lynette Cederquist

"A rák előrejelzése pontosabb, mint sok más betegség esetében, de ez még vadul is pontatlan" - jegyezte meg. "És minél szűkebb az időkeret, és minél pontosabban próbálunk lenni, annál rosszabb leszünk."

A prognosztikai kérdés megválaszolásának három alapvető módja van.

Az első az, hogy megkérdezzék, mennyi ideig él a beteg becsült életében - kommentálta Cederquist. Ezt általában úgy határozzák meg, hogy be vannak-e számítva órák-napok, napok-hetek, hetek-hónapok vagy hónapok-évek. "És ez arról szól, hogy mennyire pontosak lehetünk" - mondta.

A Cederquist folytatta egy másik módja ennek: "kérdezd meg magadtól, hogy lepődne-e meg, ha ez a beteg 6 hónapon belül meghalt. És ez ismét csak egy széles módja annak, hogy gondolkozzunk".

A harmadik megközelítés a beteg 6 hónapos életének valószínűségének becslése. "50%, 20%, 80% - milyen esélyeket nézünk meg?"

A prognosztika pontosságát illetően Cederquist megjegyezte, hogy az orvosok inkább túlbecsülik, mint alábecsülik.

Az orvosok túlélési előrejelzéseinek áttekintése például a végzetes betegségben szenvedő rákos betegekben azt állapította meg, hogy az orvosok az esetek mindössze 25% -ában helyesen alkalmaztak egy héten belül, 27% -uk pedig legalább 4 héttel túlbecsülte a túlélést. (BMJ. 2003; 327: 195-198)

"Azt hiszem, hogy ez az emberi lények elfogultsága, hogy túl optimizmusok leszünk" - mondta. "És egy másik elem, hogy minél hosszabb ideig az orvos gondozza a beteget, annál elfogultabb lesznek."

Rendelkezésre állnak olyan eszközök, amelyeket a beteg előrejelzésének becslésére használnak, de a legtöbbük szubjektív paramétereket tartalmaz. Az eszközök validálása változó volt, és az eszközök összehasonlítása szisztematikus volt. "Ez sok teret hagy a bizonytalanság számára" - jegyezte meg Cederquist. "Egyesek összetett statisztikákat használnak, és ez kevésbé hasznos a rutin gyakorlatban, és jobban alkalmazható a kutatásban."

Ezenkívül számos vizsgálat prognosztikája a 3 hónap alatti túlélő betegeket vizsgálja. "Nincs sok jó tanulmány, amely ilyenkor tekinthető át, tehát a 6 hónap homályos terület" - mondta. "Figyelembe véve a prognosztizálás problémáit, kell-e más stratégiát alkalmaznunk, mint amilyen a hospice-ra vonatkozik?"

Egy nagyon szignifikáns különbség van a MAID és a hospice között, hangsúlyozta. Ha egy beteg hospice-bemegy és 6 hónapnál hosszabb ideig él túl, "ez nem nagy ügy. Semmi elveszett, semmi sem szerzett."

"De haldoklás esetén a kevesebb, mint 6 hónapos prognosztikai döntés visszafordíthatatlan döntést hoz" - mondta. "És a jogszabályok nem írják elő, milyen közel kell 6 hónapnak lennie."

Összességében több kérdés merül fel, mint vannak válaszok, és Cederquist javasolt némi „gondolkodási elemet” a résztvevők számára:

  • A haldokló segítséget célzó prognosztizálásnak szigorúbbnak kell lennie, mint a hospice-áttétel esetén?

  • Végül be kell tartanunk a szakember előrejelzését? Az onkológusok vagy neurológusok, akik már hosszú ideje gondoskodtak ezekről a betegekről, valószínűleg túlbecsülik a túlélést.

  • Ésszerűbb lenne-e, ha a törvény lehetővé tenné egy évnél rövidebb előrejelzést? Megtörténik ez valaha?

  • Engednünk kell-e segítséget krónikus betegségben szenvedő, de nem végzetes betegségben szenvedő személyek meghalásához, beleértve a súlyos mentális betegségben szenvedőket is

"Ezek azok a kérdések, amelyek közül sokan megpróbálják előre megjósolni" - mondta.

"Elképzelhető-e egy olyan világ, amelyben az időkeret kiválasztása helyett a betegeket ezekre a kritériumokra tehetjük alkalmasnak - progresszív aktív betegségük van, és nem tervezünk kezelést. Ez valami megvalósítható? Úgy gondolom, hogy sokan közülünk támogatná ezt ".

"Ezekre kell gondolkodni" - fejezte be a nő.

A betegek MAID-kezelésre való jogosultságának másik feltétele a mentális képesség orvosi döntések meghozatalához.

A kapacitás egy adott döntésre vonatkozó funkcionális értékelés és klinikai meghatározás, amely a megalapozott hozzájárulás alapját képezi.

Ezt nem szabad összetéveszteni a kompetenciával, annak ellenére, hogy a kettőt gyakran felváltva használják - magyarázta Lawrence Kaplan, DO, pszichiáter, igazgató, a kaliforniai egyetem konzultációs összekötő szolgálatának igazgatója, San Francisco.

"A kapacitást az orvos határozhatja meg, míg a kompetenciát a bíróságok határozzák meg" - magyarázta Kaplan, aki az UCSF Helen Diller család átfogó rákközpontjának pszicho-onkológiai osztályán is dolgozik.

A kapacitás azonban nem marad statikus. "A kapacitás percekben, órákban, napokban vagy hetekben megváltozhat" - hangsúlyozta.

Montana kivételével minden olyan államban, amely lehetővé teszi a MAID-ot, két orvosnak kell megállapodnia a diagnózisban és a beteg mentális állapotában. Ha bármelyik orvosnak pszichiátriai / pszichológiai rendellenessége van, akkor a recept felírása előtt tanácsadást kell kérni.

"Ennek célja annak biztosítása, hogy a beteg képes legyen orvosi döntést hozni" - magyarázta. "És annak biztosítása érdekében, hogy az ítélőképesség ne sérüljön mentális rendellenesség miatt."

Felmerül a kérdés, hogy a haldoklásban segítséget igénylő betegek képességeinek értékelését más színvonalon kell-e elvégezni, összehasonlítva a más típusú orvosi döntések meghozatalának képességével.

A MAID esetében a sáv sokkal magasabb, mivel a kapacitási / jóváhagyási folyamatot az állami törvények és a második orvos konzultációja kötelezővé teszi - mondta Kaplan.

A MAID és más orvosi döntések közötti legszembetűnőbb különbség azonban ennek a döntő célja. "A MAID-ban a beteg célja a halál, míg más orvosi döntések meghozatalakor a beteg általában eltérő egészségügyi következményeket vesz figyelembe" - mondta Kaplan.

A kockázat és a haszon értékelése szintén eltérő. Általában - magyarázta - a kapacitás felmérésekor "kiegyensúlyozó megközelítést" alkalmaznak, amelyben az autonómiát a beteg legjobb érdekeihez igazítják.

"A szükséges kapacitásszint általában arányos és arányos a kockázattal és a kapcsolódó kockázatokkal / előnyökkel" - mondta. "Ez a megközelítés kiegyensúlyozza a beteg önállóságát és a kérdéses orvosi döntés kockázatait és hasznait, vagy a kockázat-haszon arányt."

A halál előnye és kockázata egyaránt, életveszélyes gyógyszerekkel vagy anélkül. Dr. Lawrence Kaplan

A MAID számára az egyedülálló, hogy az előny-kockázat arány viszonylag egyenértékű, mivel a halál egyszerre jár haszon és haszonnal, életveszélyes gyógyszerekkel vagy anélkül. "- mondta." Ez csökkenti a szükséges kapacitás szintjét és növeli a mozgástér mértékét. hiba az ilyen értékelések végrehajtásakor. "

A kapacitás felmérése kihívást jelenthet, ha a beteg kórtörténetében mentális betegség szerepel. Kaplan példákat mutatott be két betegről, amelyekkel konzultált, és a végleges következtetésre jutott.

Az első esetben egy 61 éves férfi metasztatikus prosztata rákban szenvedett. Kórtörténetében bipoláris betegség, catatonia volt, és nemrégiben kórházba került pszichiátriai okok miatt.

A prosztatarák elterjedt, és invázió történt a hólyagba. A különböző gyógyszeres kezelések sokaságát követően a betegség jelentős előrehaladását tapasztalta meg, és elutasította a további kezelést.

Úgy döntött, hogy folytatja a MAID-t, és azt mondta, hogy döntése az anyja vastagbélrákos halálával és az élet utolsó napjaival kapcsolatos. "Nagyon magán ember, nem akarta, hogy valaki cserélje pelenkáját, és az emberek mindig körülötte legyenek" - mondta.

Csak három héttel az anyja halála után diagnosztizálták prosztatarákját.

Annak ellenére, hogy kórtörténetében mentális rendellenességek álltak fenn, a pszichiátriai értékelés azt mutatta, hogy károsodásai elsősorban figyelemben vannak, és késleltetett visszahívást jelentenek, és ebben az összefüggésben teljesítette az orvosi döntéshozatali képesség kritériumait.

"Fontos, hogy figyelemmel kísérjük a kognitív és hangulati állapotokat, valamint a fizikai állapotot, amikor a hat hónapos előrejelzésbe kerülünk" - mondta Kaplan. "A mentális betegség kórtörténetének kizárása nem zárja ki a beteget, de ha ez rontja az ítéletüket, akkor ez megtörténhet, különösen, ha ez az öngyilkos viselkedés egyik formája."

A 2. eset egy 52 éves férfi, bal oldali, parietális glioblastoma multiforme, súlyosbodó jobb oldali gyengeség és hemianopia, valamint nem folyékony expresszív afázia. Korábban depressziós rendellenessége, generalizált szorongásos rendellenessége, neurokognitív rendellenessége és alkoholfogyasztási rendellenessége volt remisszió alatt, és több pszichotróp gyógyszert is alkalmazott.

Az értékelése során korlátozott mértékben tudott részt venni az interjúban, mert súlyos expresszív afázia volt, és kevés képessége volt válaszolni egyszerű "igen / nem" típusú kérdésekre vagy fejmozdulatokkal. Az írásbeli kommunikáció szintén nagyon korlátozott volt.

Miközben kijelentette, hogy családja nagyon támogató és tisztában van az életének befejezésére irányuló gyógyszer iránti kérelmével, a beteg azt is intett, hogy terheként érezte magát a családjának, bár nem lehetett meghatározni, hogy ez volt-e a MAID kérésének elsődleges oka. .

"Nem volt világos, hogy kényszerítve érzi-e magát, vagy sem, és minden trükköt kipróbáltam a könyvben" - mondta Kaplan. "Nem tudtam használni az elérhető eszközök egyikét sem, hogy értékeljük őt."

Volt néhány bizonyíték a deliriumról, és nem tudta megfogalmazni a MAID általános kezdetleges megértését. Végül nem felelt meg az orvosi döntéshozatali képesség kritériumainak, és más módszereket fedeztek fel a halál felgyorsítására és a palliatív ellátásra, ideértve a szájon át történő beszüntetést is. "A beteg egy héttel később kényelmesen elhunyt családjával az ágy mellett" - mondta. "Valószínűleg valamikor volt kapacitása, és talán hamarabb beavatkoznunk kellene."

Hozzátette, hogy a keretrendszerben mindig jelentıs lehet az értelmezés és az orvos megválasztása. "De az egyik kulcsfontosságú elem, amelyet figyelembe kell vennünk a gyógyszer felírásakor: Lehet, hogy adjuk be, ha van képessége, de elfogyaszthatjuk, ha nem. Ezekre gondolkodni kell."

Ha többet szeretne megtudni a Medscape Oncology-ról, csatlakozzon hozzánk a Twitteren és a Facebookon