Anonim

Ezt az átiratot az érthetőség kedvéért szerkesztettük.

Kathy D. Miller, MD: Üdvözlet. Kathy Miller vagyok, professzor és klinikai kutatás társult igazgatója az Indianai Egyetem Simon Rákközpontjában. Csatlakozom Dr. Susan Domchek, a Philadelphiai Pennsylvaniai Egyetem BRCA Basser Központjának ügyvezetõ igazgatója.

Susan, beszéljünk arról, hogy hol vagyunk a genetikai tesztekben, különös tekintettel a rák kutatására. Tudom, hogy munkád nagy része az emlőrákra összpontosít, de egyre több gént találunk a rák egyre több típusára. Megkapjuk-e a teszteket azoknak a betegeknek, akiknek szükségük van rájuk?

Susan Domchek, MD: Nagyszerű kérdés. Úgy gondolom, hogy mindig jó történelmi megközelítést alkalmazni erre a problémára, és emlékeztetni magunkat arra, hogy a klinikailag rendelkezésre álló genetikai tesztelés csak az 1990-es évek végén történt. A kezdeti napokban olyan felépítésünk volt, amely összhangban áll azzal, ahogyan megközelítettük a Huntington-betegség genetikai tesztelését, azaz az előzetes tanácsadás, a genetikai vizsgálat és az utólagos vizsgálat. Megállapítottuk, hogy ez a modell, bár nagyon hatékony, akadályokat teremt. Mind a betegek számára észlelt, mind tényleges akadályok merültek fel a genetikai vizsgálatok elvégzésében, ideértve a genetikai tanácsadóval való találkozást és a költségeket, valamint az általános tudatosságot.

Ahogy egyre többet megtanulunk, kibővítjük azoknak a lakosságát, akiknek szerintem genetikai tesztet kell végezni. Jelenleg az irányelvek szerint minden petefészekrákos beteget, minden hasnyálmirigy-rákos beteget, minden áttétes prosztatarákban szenvedő beteget, majd nem egészen minden emlőrákos beteget (bár ezt megbeszélhetnénk). Ez csak néhány rákos betegünkkel kezdődik; Még nem is beszéltünk azokról, akik más rákos betegek, például vastagbélrák.

Tudjuk, hogy egy olyan betegcsoport van, akiknek genetikai tesztet kell végezniük, és nagy a kockázata egy adott génmutációnak. És mégis, valójában nem teszteljük ezek többségét. Az Allison Kurian és kollégáinak egy igazán szép cikke, még néhány évvel ezelőtt is kimutatta, hogy bár minden petefészekrákos beteget ki kell vizsgálnunk, ezeknek csak körülbelül 30% -át teszteljük. Nagyon sok munkánk van.

Miller: Ez különösen kiábrándító, mert az ajánlások nem lehetnek egyértelműek: Ha petefészekrák, tesztelje. Még nem is kell családtörténetet vennie, meg kell vizsgálnia a betegség fenotípusát, vagy figyelembe kell vennie az életkorot - ezt a rákot ki kell vizsgálni. Ha csak egyharmadot tesztelnek, ez egy hatalmas szakadék a betegek között, akiknek hasznuk lehet.

Domchek: Teljesen. Reméljük, hogy most, hogy az első sorban nagyon specifikus terápiák léteznek, ami új - a BRCA1 és BRCA2 csíravonal mutációval rendelkező betegek számára, feltétlenül PARP-gátlót kell adnunk - ez a szám folyamatosan növekszik.

Tudjuk, hogy különösen rosszul képesek vagyunk az alulreprezentált kisebbségek genetikai tesztelésére. A társadalmi-gazdasági osztály tekintetében is eltérések mutatkoznak. Tényleg fel kell kérdeznünk magunktól, hogy miért nehéz a betegeknek vizsgálatokat végezni? Miért nehéz a szolgáltatók számára, és hogyan könnyíthetjük meg ezt? Nagyon sok kutatás folyik ezen a területen, mindent felhasználva a telegenetikától a digitális egészségügyi platformokig és egészen a gondozás helyén lévő videókig, ami remélhetőleg megkönnyíti ezt. Ugyanakkor nagyon fontos emlékezni arra, hogy a genetikai vizsgálatokkal kapcsolatos információ, amelynek okát mi csináljuk, a betegellátás jobb tájékoztatása. A genetikai tanácsadók nyilvánvalóan hatalmas erőforrást jelentenek az összetett eredmények értelmezésében vagy a gének azonosításában, amelyek esetleg nem azok a szokásos gének, amelyeket elküldhetünk, mivel egyébként sokféle genetikai szindróma van odakint. Kreatívnak kell lennünk azokkal a modellekkel kapcsolatban, amelyeket az emberek genetikai tesztelésére használunk, hogy bővítsük az elküldött tesztek számát.

"Ha túl lassúak vagyunk, akkor a piac kitölti az ürességet"

Miller: Most már lehetséges, hogy a betegek csak hagyják ki a gyógyszert, küldjék el a mintát, és a teszt eredményeit közvetlenül nekik küldjék. Mi a véleménye a rendelkezésre álló közvetlen fogyasztói tesztelésről? Hogyan lehet összehasonlítani az orvosi vizsgálatokkal, amelyeket tennénk?

Domchek: Legalább az Egyesült Államokban tudjuk, hogy ha túl lassúak vagyunk, a piac kitölti az ürességet. A dolgok 2013 óta óriási változásokon mentek keresztül. Technológiánk a következő generációs vagy párhuzamos szekvenálásra váltott át, ahol sok gént szekvenálhatunk egyszerre - nem csak a BRCA1 vagy a BRCA2 vagy a Lynch szindróma géneket, hanem annyi gént is, amennyit csak akar, ugyanolyan áron. . Volt olyan probléma a szabadalmakkal kapcsolatban, ahol sok vállalat hirtelen elküldhette a BRCA1 és a BRCA2 tesztelést, és ezek csak kinyitották a lámpatesteket. Az Egyesült Államok ezt nem igazán szabályozza, tehát vannak ilyen közvetlen lehetőségek a fogyasztók számára. Az emberek körüljárhatnak, hogy megszerezzék ezt a hozzáférést. Ez szintezőnek tekinthető, vagy kárt okozhat. Őszintén szólva, most lehet egy kicsit mindkettő.

Különböző típusú közvetlen fogyasztói tesztek léteznek, ezek közül az egyik a 23andMe, amelynek az USA Élelmezési és Adminisztrációs Bizottsága (FDA) külön engedélyével rendelkezik a BRCA1 és BRCA2 három általános Askenazi zsidó alapító mutációjának vizsgálatára. A világosság kedvéért csak a BRCA1-ről és a BRCA2-ről ismert ezrek három specifikus mutációját tesztelik, és ezt az információt visszajuttatják a betegnek. A jelentés azonban állítja, hogy ezt nem szabad bármilyen orvosi döntéshozatalhoz felhasználni, és felmerül a kérdés, hogy ez mit jelent?

Miller: Ugyancsak felmerül a kérdés, hogy miért? Ha FDA engedélyük van arra, hogy teszteljék a három mutációt, ha klinikus voltam, és valaki elhozta nekem a jelentést, és a három közül az egyiknek mutációja volt, miért nem érezném magam, hogy jól járok rajta?

Domchek: Ez egy ragadós kiskapu. Ez az állítás nyelven van; nem világos, miért, de az. Amikor az emberek elküldik nekünk ezeket a jelentéseket, megismételjük a tesztet.

Mint már említettem, a 23andMe felhatalmazással rendelkezik a három általános Ashkenazi zsidó alapító mutáció elvégzésére, valamint egy specifikus MUTYH génre, amely autoszomálisan recesszív egy polipózis szindróma esetén, de nem teszteli Lynch szindróma szempontjából. Tehát az első pont az, hogy a 23andMe webhely egyértelműen kijelenti, hogy nem tesztelik a BRCA1 és a BRCA2 teljes szekvenálását, de egyáltalán nem világos, hogy a betegek vagy a szolgáltatók megértsék - legalábbis ez volt az anekdotikus tapasztalatunk. Ha nem Askenazi zsidó származású, akkor ez a vizsgálat nem releváns. Hamis meggyőződés merül fel azzal, hogy nem érti meg, milyen teszteket hajtott végre magaddal.

A második kérdés az, hogy a fogyasztók letölthetik nyers adataikat a 23andMe-ből, és feltölthetik azokat egy másik online fórumra, például a Prometheus-ra, és adataikat elemezhetik. Voltak publikációk, amelyek azt sugallják, hogy amikor mutációkat és egyéb dolgokat találnak - mivel mindenféle gént vizsgálnak egyfajta chip alapú technológiát használva -, az idő kb. 40% -ában a mutációkat nem erősítik meg más típusú tesztek. Nem értjük az ottani problémát, legyen az elemzés vagy valami más. Tényleg meg kell értenie, hogy mit tesz a teszt, és rendkívül óvatosnak kell lennie, ha az adatokat letölti és egy másik webhelyre tölti fel, mi ez az elemzés.

Miller: Nagy a valószínűsége annak, hogy hamis pozitív eredményekre utal, hogy valaki mutációval rendelkezik.

Domchek: Igaz. Ez nem lesz a 23andMe jelentésben; ez csak akkor történik, ha elviszi az adatait, és feltölti őket egy másik webhelyre, de ezek problémák.

Tehát a genetikai tesztelés egyik típusa a 23andMe, amely valóban közvetlen a fogyasztóra. Nincs orvos. Van egy hibrid megközelítés is. Számos olyan cég van, ahol meglátogathatja a saját weboldalát, és megrendelheti a tesztet. Még akkor is, ha nincs orvosa, aki megrendelné az Ön számára a vizsgálatot, alapvetően azt fogják biztosítani egy orvosnak, aki megrendelheti a vizsgálatot az Ön számára. Nem az orvosával vagy az orvosával találkozott, de lehetővé teszi a vizsgálat rendelését. Ezek a tesztek valóban teljes szekvenálásban vannak, és teljes eredményt adnak. De felmerül a kérdés: mennyire értik az emberek, mit jelentnek?

Mint kezdtem, ez az információ csak akkor hasznos, ha orvosi kontextusban használják. Mindig arra buzdítom az embereket, hogy ha ezen módszerek egyikét alkalmazzák, kérjük, vigye vissza a teszt eredményeit az egészségügyi ellátásban részt vevő személyeknek. Legyen pozitív vagy negatív, a családtörténet összefüggésében kell értelmezni. Ha negatív teszteket végez ezeknek a közvetlen fogyasztói teszteknek egyikében, ez nem jelenti azt, hogy nincs szüksége több kolonoszkópiára vagy mell MRI-re. A negatív teszt nem azt jelenti, hogy az erős családi történelem kialakításában a horgon kívül tartózkodik.

Miller: A hibrid modell esetében megbizonyosodnak arról, hogy az orvos neve szerepel-e a teszt eredményében, amelyet közvetlenül visszajuttatnak a fogyasztóhoz?

Domchek: Igen. Az orvos, aki aláírta a tesztomat - mivel én megtettem egyet - a sürgősségi osztály orvosa volt Pittsburgh-ben. Nem folytattam beszélgetést ezzel a szolgáltatóval.

Miller: Érdekel a felelősség kérdése. Ha holdfényben vagyok, mint orvos, aki felmondja ezeket a tesztrendeléseket, és visszatér egy eredmény, amelyet félreértelmeznek, és nem megfelelő döntésekhez vezet, felelős vagyok-e érte?

Domchek: Nem tudom a választ erre a kérdésre. Ez egy kérdés, amelyet felvetettem, és tudom, hogy néhány kollégám egy kicsit tovább foglalkozik ezzel. Ezeknek a társaságoknak, biztos vagyok benne, ügyvédek vannak, akik ilyen jellegű dolgokat vizsgáltak meg. Érdekes kérdés. Vannak más törvények is, ideértve azt a tényt is, hogy nem tudjuk az orvostudományt állami vonalon keresztül gyakorolni. Van egy csomó szabályozás. De azt hiszem, hogy a virtuális szolgáltató ezen gondolata felmerül, nemcsak a genetikában, hanem számos különféle képességben is. Mi a szolgáltató meghatározása? Nem tudom a választ erre a kérdésre.

Akadályok és lehetőségek

Miller: Szeretnék feltenni a kérdést az orvosi környezetben végzett tesztelés néhány akadályáról, különös tekintettel néhány olyan biztosítóra, amely speciális képzettséggel rendelkező személyek genetikai tanácsadását igényli, mielőtt a vizsgálatot lefedik. Szerintem a genetikai tanácsadás rendkívül fontos, de ez egy hatalmas akadály.

Domchek: Szerencsére jelenleg nincs sokan, akik rendelkeznek ezzel a rendelkezéssel, ami jó, mert szerintem az előzetes oktatásról kell beszélnünk, és el kell távolulnunk az „előzetes tanácsadás” kifejezéstől.

Ez is nagyon függ a helyzettől.

Ha metasztatikus hasnyálmirigyrákban szenved és ezt az információt gyorsan meg akarja szerezni az orvosi kezelési változtatások elvégzéséhez, akkor elég rövid listája lehet a golyópontokról. Például egy 7 perces videót használunk; ez egyes személyeknél túl hosszú lehet. Tudnia kell az alapokat - ez megváltoztathatja a gondozását, és kihatással lehet a családjára.

Ha egy 25 éves nő vagy, akinek az anyja BRCA1 mutációval rendelkezik, és 50% -ban fennáll a kockázata, úgy gondolom, hogy teljes tanácsadásra van szüksége ahhoz, hogy ez hogyan befolyásolhatja Önt és a döntéshozatalt, mert a több információ annál jobb, ha belemegy ebbe.

Több modellre van szükségünk, mert a különböző modellek megfelelőek lesznek a különböző emberek számára.

Úgy gondolom, hogy az utóbbi időben különösen összetett lett, az a tény, hogy annyi génünk van, és vannak olyan rendetlen gének, mint például a CDH1, amely az örökletes gyomorrákhoz kapcsolódik, ebben az esetben azt javasoljuk az embereknek, hogy távolítsák el a gyomrot. Ez az, amiről az embereknek valószínűleg meg kell hallaniuk, mielőtt kipróbálnák, mert abszolút volt olyan ember, akinek a családjában nem volt gyomordaga, akikben mutáció van a génben, és váratlan és nehéz döntéseket kell hozniuk.

Az embereknek tudniuk kell, hogy milyen tesztet küldenek. Nem mehetünk génről génre, de a géneket csoportosíthatjuk, hogy az emberek megértsék, miről van szó. Úgy gondolom, hogy az elkövetkező néhány évben nagy munkát kell tennünk.

Miller: Valamikor hamarosan visszatérünk, hogy megbeszéljük a munka működését, és hogy haladunk-e abban, hogy több olyan betegünknél teszteljünk, akiknek szükségük van rá.

Domchek: Mivel több terápiás vonatkozás van, úgy gondolom, hogy ezt meg is fogjuk tenni. Az orvosok és az onkológusok mindig is jók voltak ebben a tekintetben. Ha tudjuk, hogy a terápia megváltoztatásához szükségünk van erre az információra, általában nagyon jól tudunk kitalálni, hogyan lehet ezt megtenni.

Miller: Köszönöm, hogy csatlakozott hozzám ma. Fantasztikus vita volt ez a fontos téma, amely szinte minden nap változik.

Kathy D. Miller, MD, az Indianai Egyetemen a Melvin és Bren Simon Rákközpont klinikai kutatásának társigazgatója és mellrák programjának vezetője. Karrierje egyesítette az emlőrák laboratóriumi és klinikai kutatásait.

MD Susan Domchek, a Philadelphiai Pennsylvaniai Egyetem BRCA Basser Központjának ügyvezető igazgatója. Nemzetközileg elismert szakértő a rákérzékenység géntesztjeinek a betegek klinikai ellátásába történő beépítésében a megelőzés, a korai felismerés és a rákkezelés területén.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on