Anonim

Egy gazember mellsebésznek megengedte, hogy felesleges eljárásokat végezzen több száz nőnél az NHS-ben és a magánkórházakban egy olyan egészségügyi rendszer miatt, amely "szinte minden szinten működőképesnek bizonyult" - állította össze a független vizsgálati jelentés.

Az "elkerülés és tagadás kultúrája" miatt elmaradtak annak lehetősége, hogy megakadályozzák Ian Patersont, a West Midlandsben gyakorló konzultáns mell-sebészt, aki orvosilag indokolatlan műveleteket végez.

A kormány szerint a jelentés "sokkoló és józan elemzés" volt az NHS, a független szektor és a szabályozási rendszer kudarcairól, valamint az egyén klinikai hibáiról.

Hasadást megtakarító mastectomia

Patersont 20 évre börtönözték, miután 2017. áprilisában elítélték 17 szándékos sebesülésből és három jogellenes sebesülésből kilenc nő és egy férfi vonatkozásában, akiket 1997 és 2011 között kezeltek.

Paterson három NHS kórházban - a Heartlands, a Solihull és a Jó reménység -, valamint kettőben a Spire Healthcare magánvállalat, a Parkway Kórház és a Little Aston Kórház működésében kezelt betegeket.

A szégyenteljes mellsebész túlzottan feltalálta vagy feltalálta a rák kockázatát a betegek előtt, mielõtt rábírná őket - elsõsorban a nőket -, hogy menjenek át az úgynevezett „hasadást megtakarító mastectomia” -nak. Technikáját, amelyben bizonyos mellszövetek in situ maradtak, nem hagyták jóvá, és kockáztatta a rák visszatérését.

Számos vizsgálati tanú írta le, hogy Paterson műtéten ment keresztül, bár a patológia eredményei azt mutatták, hogy nem rendelkeznek rákos betegséggel.

Az egyik beteg egy visszahívó találkozón felfedezte, hogy Paterson daganateit rákosnak kódolta, hogy így többet terhelhessen a biztosítótól a kezelésért, bár a patológia eredményei nem utaltak a rákra.

Egy tanácsadó, aki áttekintett néhány beteget, aki jogi igényeket követett el, azt mondta a Vizsgálatnak: "Azt hiszem, az egyetlen dolog, amelyről nem igazán beszéltünk, az a tény, hogy Paterson nyilvánvalóan hazudott és félrevezette a radiológia és a patológia eredményeit. És valójában csak akkor kellett olvassa el Paterson egyik feljegyzését, hogy elmondja, hogy hazudik az eredményekről. "

Rejtett sima látvány

Rt Revd Graham James, a független vizsgálóbizottság elmondta, hogy a kórházi vezetõk „szándékos vakságot” mutattak be Paterson sebészeti eredményei mellett, míg a többi klinikai orvos elkerülte vagy körülötte dolgozott.

A hajlandóság panaszkodni Paterson "szokatlan" műtéti gyakorlatai miatt "nyilvánvaló látásba bujkál" - mondta.

A vizsgálat eredményeként öt egészségügyi szakembert jelentettek be az Általános Orvosi Tanácshoz vagy az ápolói és szülésznői tanácshoz, és egy ügyet a West Midlands rendõrsége vizsgálódásra bocsátott.

Összesen 211 beteg vagy rokonuk adott bizonyítékot a vizsgálathoz.

ajánlások

A jelentés 15 ajánlása között szerepel az összes Paterson becsült 11 000 betegének visszahívása a műtétük értékelése érdekében.

Egyéb ajánlások tartalmaztak:

  • Egyetlen gyakorlati információtároló Angliában minden tanácsadó számára, gyakorlati kiváltságaikat és egyéb kritikus tanácsadói teljesítményadatokat ismertetve

  • Az NHS és a független szektor tanácsadói számára is szokásos gyakorlat, hogy egyszerű nyelven írják a betegek állapotát és kezelését.

  • A kormánynak gondoskodnia kell "kiemelt prioritásként", hogy a jelenlegi szabályozási rendszer és a szabályozók együttműködése szolgálja a betegek biztonságát

A Parlamenthez intézett nyilatkozatukban Nadine Dorries, az Egészségügyi és Szociális Gondoskodási Minisztérium államtitkárának bocsánatot kért a kormány és az NHS nevében. Azt mondta, hogy különösen sújtotta, "hogy a különféle szabályozó testületek kudarcot valltak a fő feladataik során, és az egészségügyi szolgáltatók vezetői tisztségviselők nem kíváncsiságát mutatták más egészségügyi szakemberek aggodalmainak fényében".

A kormány néhány hónapon belül hivatalos választ fog adni az ajánlásokra - mondta a parlamenti képviselőknek.

Az Általános Orvosi Tanács (GMC) is elnézést kért az érintett betegektől, mondván, hogy "engedték őket".

Charlie Massey, a GMC vezérigazgatója elmondta: "Üdvözöljük a vizsgálóbizottság ajánlásait a betegek védelme és az orvosok helyi felügyeletének megerősítése érdekében. Megvizsgáljuk ezeket és megvizsgáljuk, hogyan cselekszünk rájuk, miközben folytatjuk munkánkat a valódi kulturális és szabályozási előrelépés érdekében. változás.

"Rendszeres megközelítésre van szükség a jelenleg alkalmazott óvintézkedések kiépítéséhez, mióta Ian Paterson fellépései nyilvánvalóvá váltak. Folytatnunk kell a problémás munkahelyi kultúrák kihívását, ösztönöznünk kell az átláthatóságot, és együtt kell működnünk a betegek védelme érdekében."

„Fontos a betegellátás szempontjából”

A jelentést kommentálva, Prof. Derek Alderson, az Egyesült Királyság Királyi Kollégiumának elnöke elmondta: "A mai jelentésben a Paterson kezébe tartozó betegek borzalmas tapasztalatait fedjük le. Az egészségügyi rendszer betegek százai és családjaik kudarcát okozta, és mi tanulnunk kell arról, hogy mi ment rosszul.

"Alapos vizsgálatot követően üdvözöljük a vizsgálóbizottsági ajánlásokat, amelyek célja a betegek biztonságának javítása."

Dr. Rinesh Parmar, az Egyesült Királyság orvosok szövetségének elnöke és a West Midlands intenzív orvosa elmondta: "Noha nem kétséges, hogy a betegeknek okozott károkat egy gazember okozta, magánkórházat nem szabad engedélyezni. egyszerűen csak kezet kell mosniuk az ügyről anélkül, hogy bármiféle elszámoltathatóságot vállalnánk azért, hogy ez közvetlenül az orra alatt történik.

"A magánrendszer egészének tanulnia kell az ebben a tragikus esetben elkövetett hibákból, hogy az érintett betegek és családok valóban igazságosak legyenek."

A Spire Healthcare azt mondta, hogy ismét elnézést kéri a Paterson által a kórházakban kezelt személyek számára okozott "jelentős bajért". Elismerte, hogy elszalasztották a lehetőségeket, hogy megtámadják a tanácsadó bűncselekményét a 2011. évi felfüggesztése előtt.

Justin Ash, a Spire vezérigazgatója elmondta: "Jelentős beruházások és előrelépés történt már a mai kiemelt területeken.

"Megismételném, hogy levontuk a leckéket ebből az eseményből, és végrehajtottuk a változást. Erős mutatója az, hogy kórházaink 83% -át a szabályozók, a Care Quality Commission (CQC) vagy a" Kitűnő "besorolásúnak minősítették. ekvivalenseik Walesben és Skóciában. "

Szerkesztő megjegyzés, 2020. február 4.: Ezt a cikket frissítették, amely tartalmazza az Anglia Királyi Sebészek Főiskola felülvizsgált idézetét.