Anonim

Az epinefrin (EPI) szívmegállás használata évek óta jelentős viták forrása. Az EPI korai tanulmányai, ideértve a nagy dózisú EPI alkalmazását is, következetesen megmutatták a spontán keringés visszatérési arányának (ROSC) javulását, de a későbbi túlélés vagy az idegrendszeri gyógyulás javulását nem mutatták be. Valójában az idegrendszeri gyógyulás enyhe romlását figyelték meg azokban a betegekben, akik nagy dózisú EPI-t vagy nagy kumulatív EPI-dózist kaptak.

A nagy dózisú EPI alkalmazását később elhagyták, de a normál adagú EPI használatát 1 mg IV-es bolusban 3-5 percenként az American Heart Association (AHA) folyamatosan jóváhagyta egy IIb. Osztályú ajánlással ("esetleg hasznos" ") 2015 óta annak ellenére, hogy sok szerző állította, hogy nincs elegendő bizonyíték az EPI használatának folytatására.

Image

2019. november 14-én az AHA közzétette „Összpontosított frissítés a továbbfejlesztett szív élethosszig tartó támogatásról” című témát, amely többek között a EPI szívmegállásra történő felhasználásáról szól. Ez az új frissítés megemelte az EPI-t I. osztályú ajánlássá, szív-leállás esetén. Az AHA megismételte korábbi nyilatkozatait, amelyekben javasolta a nagy dózisú EPI használatát.

Az EPI ütemezését illetően az AHA javasolta az epinefrin beadását "a lehető leghamarabb" nem megfigyelhető ritmusú betegeknek. A sokkoló ritmusú betegek esetében azonban az AHA emlékezteti a szolgáltatókat, hogy először a defibrillációt kell megkísérelni, ezután "ésszerű lehet az epinefrin beadása, miután a kezdeti defibrillációs kísérletek kudarcot vallottak".

Epinefrin - A vita folytatódik

Az EPI besorolásának növekedése a IIb. Osztályú ajánlásról az I. osztályra nagyrészt Perkins és munkatársai által végzett randomizált tanulmány eredménye volt, amelyben az EPI-t a placebóval hasonlították össze a szívmegállás előtti fővárosi áldozataival. Ebben a tanulmányban a ROSC jobb volt az EPI csoportban (36, 3% vs 11, 7%), csakúgy, mint a kórházi befogadáshoz szükséges túlélés aránya (23, 8% vs 8, 0%). Az elsődleges eredmény az EPI szerényebb előnyeit mutatta: 30 nap elteltével az EPI csoportban a betegek 3, 2% -a volt életben, szemben a placebo csoportban lévő betegek 2, 4% -ával (P = .02; a túlélési esélyek aránya 1, 39; a kezeléshez szükséges szám, 112).

Nincs azonban bizonyíték arra, hogy az EPI és a placebo csoport között jelentős előnyt jelentene a kedvező neurológiai eredmény a mentesítésnél (2, 2% az EPI esetében, 1, 9% a placebónál), valamint a súlyos neurológiai károsodással járó túlélés (módosított Rankin-skála pontszáma: 4. vagy 5.) szignifikánsan magasabb az EPI csoportban (31, 0%), mint a placebo csoportban (17, 8%). Panchal és munkatársai rámutattak, hogy "a kedvező idegrendszeri kimenetelű túlélés eltérése megközelítette az epinefrin csoport jelentőségét (RR, 1, 30 [95% CI, 0, 94-1, 80].") Ha azonban tudományos szándékúak vagyunk, a "megközelített fontosság" nem ugyanaz, mint jelentős.

A szívmegállásos EPI kimutatói rámutatnak, hogy eddig még nem állnak rendelkezésre jó bizonyítékok arra, hogy az EPI megtakarítja az agyát, és hogy az idegrendszeri gyógyulás a legfontosabb eredmény, amelyet törekednünk kell. Valójában a Perkins kutatócsoport által készített előzetes felmérés feltárta, hogy a neurológiai gyógyulást fontosabb eredménynek tekintik, mint a túlélést a laikusok számára is, és a nem nem-formált adatok azt sugallják, hogy az EPI kumulatív dózisai a romló neurológiai funkcióhoz kapcsolódnak. Kérdéses, hogy az AHA úgy döntött, hogy az EPI felhasználását a IIb osztályból növeli (a terápia "ésszerű / mérlegelhető", "gyenge" ajánlás) egészen az I. osztályig (a terápia "ajánlott / alkalmazandó") "erős" ajánlás) a Perkins-próba eredményei alapján.

Az EPI támogatói a szívmegállás mellett viszont rámutatnak, hogy mielőtt megmenthetnénk az agyat, először egyszerűen életben kell tartanunk a beteget (ROSC), és az EPI bebizonyította, hogy ezt teszi. Az EPI beadásának medián ideje a Perkins-vizsgálatban 21 perc volt - ez egy meglehetősen hosszú idő, hogy spontán keringés nélkül legyen. Az EPI-vel társult a jobb túlélés még hosszú leállású betegek esetén is. Ezek a hosszú leállások egyértelműen veszélyeztetik az agyat, de valójában nincs meggyőző adatunk arról, hogy az EPI hozzájárul a neurológiai gyógyulás romlásához. Vajon az EPI-t hibáztatnunk kell a túlélők rosszabb idegrendszeri gyógyulásának?

A vita folytatódni fog, de itt foglalkozom az adatokkal és az új AHA fókuszált frissítéssel:

  • A frissítés emlékeztet bennünket, hogy a szívmegállás EPI-je valószínűleg a legjobb bizonyíték a nem sokkolható ritmusú betegek esetében; további vizsgálatok indokoltak.

  • A frissítés emlékeztet bennünket, hogy az EPI szívmegállásra történő alkalmazására sokkoló ritmusok esetén mindig alacsonyabb prioritást kell adni, mint az azonnali defibrillációknak.

  • Még mindig hiszek a szívmegállás háromfázisú modelljében (lásd a korábbi hozzászólásomat a Medscape-en). Az EPI valószínűleg hasznos a túléléshez és az idegrendszeri gyógyuláshoz, amikor az letartóztatást követő első 15 percben adják be, míg az EPI valószínűleg káros, ha a felhalmozódó dózisok 20 perc után alakulnak ki. A további vizsgálatok határozottan indokoltak.

  • A jelenlegi irodalom alapján nem hiszem, hogy az EPI szívmegállásra történő felhasználásának I. osztályba sorolása igazolható lenne.

Kérjük, ossza meg gondolatait az EPI szívmegállásra történő felhasználásáról.

MD Amal Mattu, a professzor, az oktatás alelnöke és a sürgősségi kardiológiai ösztöndíj társigazgatója a Marylandi Egyetemi Orvostudományi Egyetem sürgősségi orvosi osztályán a Baltimore-ban, Maryland. 2017-ben a Twitter egyik legbefolyásosabb sürgősségi orvosának minősítették.

Kövesse Dr. Mattu-t a Twitteren.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on