Anonim

Legalább száz évig csak orvosok gyakoroltak gyógyszert. Ez a korszak véget ért.

Szinte a Trump elnök által a Medicare védelméről és javításáról szóló végrehajtási rendelet 5. szakaszában rejlik két olyan szabályváltoztatás, amelyek felölelik a nővér orvosok és az orvos asszisztensek orvosi ellátásának jelenlegi módját.

Az amerikai nonprofit gyakorló orvosok (PPA) szerint az 5. szakasz nemcsak az NP-k és a PA-k felügyeletét szünteti meg, hanem fizetési paritáshoz, vagy pontosabban „visszatérítési paritáshoz” vezet. A gyógyszeres dollárokat, és végül az összes harmadik fél által fizetett ellátást az orvosok, a nemzeti nemzetiségű szakemberek és a polgármesteri hivatalok között kell kiszámítani.

Az első dolog, amit el kell mondanom, hogy itt van a változás. Gyakorlatomban szinte minden orvos számára egy NP található. Szinte minden második orvoscsoport a kórházban NP-ket vagy PA-kat bérelt fel a betegek megtekintésére. Ez a növekedés tükrözi az Egyesült Államok Munkaügyi Statisztikai Hivatalának adatait, amely az NP-k 30% -os növekedését tervezi a következő évtizedben.

Nem kell egészségügyi közgazdásznak lennie ahhoz, hogy megértse a növekedést. Kevésbé költséges, ha orvosok helyett NP-ket vagy PA-kat alkalmaznak. Sőt, a kevésbé tapasztalt klinikusok hozzáadása a jelenlegi szolgáltatási díjhoz szolgáltatás, nem hiba. A kevésbé tapasztalt orvosok (típustól függetlenül, NP vagy MD) további vizsgálatokat rendelnek. Noha a fizetési modellek jelenleg változhatnak, a legtöbb egészségügyi rendszerben a tesztelés bevételt generál.

Az orvosok közül, akikkel beszéltem, és a Twitter szálaiban a PPA tweetét követő megjegyzésekben aggodalmuk merül fel amiatt, hogy az országos orvosok és a nemzeti szakemberek nem rendelkeznek az orvosként való képzéshez szükséges képzéssel. Az orvos, író Sandeep Jauhar, az orvos a New York Timesban ismertette a független NP vagy PA gyakorlat elleni standard érveket.

Az biztos, hogy a képzésben nagy a különbség. Csoportunkban az NP, aki tanácsadó kardiológiát végez, 4 éves egyetemi tanulmányait követően elvégezhette egy 2 éves képzési programot. A kardiológus 4 évet tölt az orvosi iskolában a főiskola után, ezt követi 3 év a belgyógyászatban, majd további 3 év (minimum), kizárólag a kardiológia végzése.

A képzés különbségei ellenére a bizonyítékok jól néznek ki az NP-k számára. Az Egyesült Államok, a brit és a holland randomizált kontrollos vizsgálatok (RCT-k) összehasonlítják a független, NP által vezetett ellátást az orvos által irányított, az alapellátási körülmények között, és hasonlóak voltak a jobb eredményekhez az NP karban. A 2014. évi veteránügyekkel kapcsolatos bizonyítékok rövid összefoglalójában hét paraméter alapján nem találtak különbséget az NP-k gondozásában az orvosokéhoz képest.

Speciális klinikákon végzett kísérletek igazolják, hogy a nővér által irányított és az orvos ellátása egyenértékű a dyspepsia, cukorbetegség, gyulladásos artritisz, bronchectasis és HIV betegek esetén. Végül a 18 RCT Cochrane-áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy "az ápolói ellátás az orvosok által nyújtott ellátással összehasonlítva valószínűleg hasonló vagy jobb egészségügyi eredményeket eredményez a betegek széles körében (alacsony vagy közepes bizonyosságú bizonyítékok)".

Az egyik kedvenc RCT-m kimutattam, hogy a pitvarfibrillációban szenvedő betegek ápolói gondozása alacsonyabb szintű kardiovaszkuláris (CV) kórházi ápolást és CV-halálozást eredményezett az orvos által irányított ellátáshoz képest. (Az egyik figyelmeztetés az, hogy a nővér által vezetett kar első látogatása orvossal való együttműködés volt.)

Függetlenül attól, hogy ezt a végrehajtási rendeletet elfogadják-e, csak idő kérdése, hogy az NP-k és a PA-k függetlenséget elérjenek.

Sok orvos helyett sokkal kevésbé képzett emberek vannak. Az eljárási területeket, például az elektrofiziológiai területemet, mostanáig védeni lehet. De gondolj bele: az orvostudomány eljárási része a legegyszerűbb. A nevem utáni két betûnek kevés köze van ahhoz, hogy katétert tudjak mozgatni vagy jó csomókat kötni.

Az orvosok közötti csoportos gondolkodás szerint a kevésbé képzett emberekkel való felváltás Armageddonhoz vezet. Ennek oka az, hogy az orvosok ok-okozati összefüggéseket hoznak a mi képzésünk / szenvedésünk éveitől az emberek segítségére való képességünkhöz. Ugyanezt gondoljuk, mert ugyanazt az edzést teljesítettük.

Az orvosok nagy dolgokat csinálnak, de az NP-ellátás paritását mutató empirikus adatok talán nem bomlottak.

Hadd próbáljam meggyőzni Önt arról, hogy a független gyakorlat valószínűleg kis különbséget fog tenni a beteggondozásban.

Az esetem elsősorban annak függvénye, hogy az egyetlen orvos befolyásolja-e az eredményeket. Azt hittem, hogy nagyon sok. A betegek ezt a hitet erősítik helytelen ok-okozati ítéletekkel: "Egész éven keresztül életben tartottál engem."

Pályafutásom egyik legfontosabb napja az volt, amikor John Lloyd, MD, egy idõs pulmonológus, most már nyugdíjba vonult, és leültettem egy beszélgetésbe egy esszéért, amelyet én írtam az orvostudományról. Lloyd azt hitte, hogy az orvosok nem annyira ellenőrzik a kimeneteleket, mint gondolnák. Elmesélte két szepszisben szenvedő beteg történetét, akiket ugyanúgy kezeltek: az egyiknek várt, hogy él, de meghalt; a másik azt vette, hogy meghal, de él.

Minél jobban gyakorolom, annál jobban megértem Lloyd bölcsességét. Szinte minden nap látom: sok beteg ránk válik, egyedülállóan. Sok beteg egy egyszerű protokollba tartozik, például mellkasi fájdalom, légszomj vagy pitvarfibrilláció. Az alapképzéssel egy motivált ember gyorsan elsajátítja a mindennapi problémák felismerésének és kezelésének képességét.

Vegye figyelembe, hogy a helyes diagnosztizálás legfontosabb része az érzelmi intelligencia megléte, hogy meghallgassa a beteget. Tényleg figyelj. Láttam, hogy az tisztelt orvosok szörnyű történeteket vesznek fel. Az érzelmi intelligenciát inkább a játszótéren tanulják meg, mint az orvosi iskolában.

Minden fizikai vizsga kulcsfontosságú része az, hogy a beteg hogyan néz ki az általános megjelenésnél. A gyakornokok ezt a készséget néhány hónap alatt megtanulják. Egy NP, aki éjjeli ápoló volt, már tudja.

A technológia szintén kiküszöböli a rést. Az önállóan oktatható ultrahangos gondozási pont (POCUS) hamarosan elhagyja a fizikai vizsga nagy részét. A POCUS segítségével az NP vagy a PA képes ugyanolyan gyorsan felismerni a perikardiális effúziót, mint az orvos. A korai időkben van, de a mesterséges intelligencia ígéretet jelent a klinikusok segítésében. A biomarkerek, például a nagy érzékenységű troponin megnehezítik a fontos diagnózisok elhagyását.

Az okostelefon és annak digitális csatlakoztathatósága miatt az orvostudományban töltött évek inkább a kitartással kapcsolatos tényeket emlékezték meg, mint jó orvosra. És a közösségi média lehetővé teszi minden klinikus számára, hogy a globális szakértőktől megkérdezzék az utcai tanácsot.

A betegek is hozzáférhetnek orvosi információkhoz. Az Internet nem tesz egy klinikussá, de a beteg és a klinikus közötti ismeretek aszimmetriája szűkült.

A csapat alapú gondozás megváltoztatja a dolgokat. A régi időkben egy orvos irányította a gondozást. Most a kórházban a legtöbb beteg annyira beteg, hogy egy csoport ellátását kapja. Miért nem tudnak az NP-k és a PA-k koordinálni az ilyen típusú ellátást, és nem orvos?

Az NP és a PA növekedése nagyszerű lehetőségeket kínál az ápolás új modelljének tanulmányozására. Véletlenszerűen tegyen egy sürgősségi osztályt független NP / PA gondozásra, szemben egy felügyelt ellátással. Ugyanez a kórházi osztályokon vagy csoportokon.

Ha további adatok fenntartják az NP / PA ellátás egyenértékűségét, az orvosi intézménynek meg kell változtatnia az orvosi oktatás anakronisztikus modelljét. A hónapok az alapvető biológiára, például a Krebs-ciklusra fordulnak hülye. (Felnézhetem a Krebsi ciklust, de soha nem kellett.)

Ugyancsak haszontalan az a kényszerítés, hogy egy olyan személyt, aki elektrofiziológus akar lenni, éveket töltsön az egészségügyi kórteremben alkohol-megvonást vagy tüdőgyulladást kezelve, vagy hónapokat szülészeti, pszichiátriai és műtéti körben.

Az orvosok sokat elfelejtenek az orvosi iskolában megtanultaktól.

Nem számít. A jó klinikus az, aki a gondozást végzi. Elég vigyázó a fontos dolgok megtanulására; elég gondos hallgatni; elég gondos, hogy megvizsgálja a beteg adatait; és elég gondoskodó ahhoz, hogy segítséget kérjen. A megszerzett fokozat ezt nem befolyásolja.

Lehet, hogy tévedek - biztosan további vizsgálatokra van szükségünk, de nem hiszem, hogy a független NP vagy PA gondozás kárt okozna. Szeretem orvosnak lenni. Nagy jelentőségű munka. Nem vagyok biztos abban, hogy az összes edzés mennyiben számított.

Végül, az orvosok már régóta monopóliumot tartanak az orvosi gyakorlatban. Az orvosi céh véd bennünket - elsősorban a közvélemény és a törvényhozók meggyőzésével, hogy szükség van az orvosok igazolására és ellenőrzésére.

De mi van, ha létezik egy valóban szabad piac - olyan piacon, amelyben a kimenetelek, nem pedig a diplomák számítanak?

Meggyőzhetnénk az embereket, hogy támogassák magasabb fizetéseinket? Hamarosan megtudjuk.

John Mandrola a szív-elektrofiziológiával foglalkozik Louisville-ben (Kentucky), írója és podcasterje a Medscape-nek. Konzervatív megközelítést képvisel az orvosi gyakorlatban. Klinikai kutatásokban vesz részt, és gyakran ír az orvosi bizonyítékok helyzetéről.

Kövesd John Mandrola-t a Twitteren

Kövesse a theheart.org | Medscape kardiológia a Twitter-en

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on