Anonim

Ileana L. Piña, MD, MPH: Hello. Ileana Piña vagyok az Albert Einstein Orvostudományi Főiskola és a Montefiore Orvosi Központ részéről. Ez a blogom, és itt, az Amerikai Szív Szövetségnél, lehetőségem van sok érdekes beszélgetésre, mert az itt működő kar mesés. Néhányuk nagyszerű új előadásokat tartott. Remélem, hallotta beszélgetésünket Eric Velazquezzal, aki a PIONEER-HF tárgyalás fő kivizsgálója volt. [1] A PIONEER-HF vizsgálat [sac] a sacubitril / valsartan-t egy hevesebb körülmények között értékeli [és a közelmúltban közzétették] a New England Journal of Medicine (NEJM) -ben. Javed Butler, olyan klinikai klinikus, mint én, aki itt van, hogy segítsen megbeszélni az eredményeket.

Javed Butler, MD, MPH, MBA: Nagyon köszönöm. Nagyszerű itt lenni.

PIONEER-HF

Piña: Eric Velasquez csodálatos interjút adott nekünk a PIONEER-HF-ről. Mindenütt látom ezeket az elválasztott görbéket, amelyek statisztikai jelentőséggel bírnak [a halál súlyos összetett végpontjában, a szívelégtelenség rehospitalizációjában (HF) és a bal kamrai asszisztens eszközben (LVAD) vagy a szívátültetésben], ami nem volt a [valódi] végpont) . Feltáró elemzés volt. A halál egyenletes volt. Mit gondol az angiotenzin-receptor-neprilizin-inhibitor (ARNI) és a 10 mg enalapril összehasonlításáról? Nagyobb adagot kérnek, amit örülök annak, hogy hallom, mert amikor a közösségben használják, a legtöbb ember alacsony, és talán a közepes adagban van (amelyet a kísérletben soha nem teszteltünk). Tehát valóban sürgetik a magasabb adagot. Nos, napi kétszer 160 mg valzartán nem 10 mg enalapril.

Butler: Napi kétszer 10 mg enalapril.

Piña: Nem 10 mg naponta kétszer, inkább 20 mg. Látjuk, hogy az N-terminális pro-B típusú natriuretic peptid (NT-proBNP) lemerül az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlókkal vagy az angiotenzin II receptor blokkolókkal (ARB), valamint a spironolaktonnal és diuretikumokkal. Lenyűgözött?

Butler: Lépjünk egy lépéssel hátra, és kérdezzük meg, miért történt ez a tárgyalás. Ez valóban alapvető kérdés. Az összes jóváhagyott HF gyógyszer járóbeteg kezelésen alapult. Mindig felmerül a kérdés, hogy használható-ea fekvőbeteg-e. Azt állítanám, hogy valóban nem kell kórházi körülmények között kipróbálnia, mert ugyanaz a betegség okozza a dekompenzációt. Számomra a nagyobb kérdés a biztonság. Biztonságos-e az a személy, aki a közelmúltban kompenzációt nem kapott? Azt hiszem, erre a kérdésre megválaszolták.

Piña: Egyetértek. Egy ACE-gátló vagy ARB ebben a tekintetben biztonságos.

Butler: A PARADIGM-HF próbaverzióban [2] volt néhány lyuk, amelyek nincsenek teljesen bedugva. A PARADIGM-HF nem volt de novo HF-ben szenvedő beteg. Nagyon kevés afroamerikai beteg volt, és itt [a PIONEER-ben] körülbelül 35% -uk van afroamerikai betegnek.

Piña: Úgy látom, hogy következetes. De a halálozás nem változott.

Butler: Gyere hozzá. Mivel az ötlet elsősorban a biztonságosság bizonyítása volt, ez egy kis tanulmány volt. Ez egy 800 betegből álló vizsgálat volt, és elsődleges végpontként biomarkert választottak. Erről vitatkozni lehet. Természetesen nem volt hatalma a hosszú távú eredmények megvizsgálására. Akkor a kérdés a következetesség. Ha megvizsgáljuk az elsődleges [feltáró] összetett végpontot, akkor nyilvánvalóan elhanyagolható transzplantációs és LVAD-ok voltak, amelyeket csak figyelmen kívül hagyhatunk. Aztán a halálozáshoz és a kórházi ápoláshoz vezet. A halálozási események száma összesen csak 25 volt, és 32% -kal csökkent. A veszélyarány (HR) 0, 66 volt.

Piña: Kezdetben alacsony halálozási arányú volt.

Butler: Helyes. A konfidencia-intervallum elég széles, ahogy várhatnád. A pontbecslés 33% -os csökkenést mutatott, ami valamivel összhangban áll egy nagyobb kísérlettel. Még a kis tanulmány elkészítésekor is körülbelül háromszor több volt a HF esemény. Körülbelül 25 halálozási esemény volt körülbelül 100 HF esemény, és ez a csökkenés elérte a statisztikai szignifikanciát. A HR értéke 0, 56 volt.

Függetlenül attól, hogy kóser a 33% -os halálozási előnyt kombinálni a 44% -os HF-kórházi ellátással, vagy külön-külön kellene-e vizsgálnunk, mindannyian felvethetjük ezt az érvet. Ez az érv abból fakad, hogy vajon akut HF-ként jelöli-e ezt a gyógyszert, vagy sem.

Piña: Van a kérdésem.

Nem veszem akut HF-ként. Nem fogom elindítani a mentõszobában.

„Akut szívelégtelenség gyógyszere vagy sem”?

Butler: Engem illetően, a szívelégtelenség a szívelégtelenség és a szívelégtelenség.

Piña: Az összes beteget dekondenzálták, még mielőtt bejelentkeztek volna. Más szavakkal, már elvégezte a vizelethajtót, vagy bármi mást. Számomra intravénás nitroglicerin és diuretikum lett volna. Tehát Ön már olyan lakosságot választ, amely majdnem kész hazamenni, mert 4 nap múlva azt mondják nekünk, hogy szüntessük meg őket a kórházból.

Butler: Soha nem történt olyan véletlenszerűen ellenőrzött vizsgálat, amelyben egy kórházban olyan gyógyszert indítottak volna, amely a posztkapitalizáció előnyeit mutatta. Ne feledje, hogy nem csak kicsi próba volt, hanem 8 hét is. Nagyon rövid.

Piña: De a proBNP elég gyorsan lement, és ez egy tanulási darab. Nem tart sokáig, hogy a proBNP leálljon. Látom a klinikán, és ez elég gyorsan megtörténik anélkül, hogy az átalakítás bizonyított volna. Az átalakítás később is megtörténhet, de a proBNP nem működik, úgy gondolom, hogy ezek tanulási és tanítási pontok.

Butler: Teljesen. Nem "akut" HF gyógyszerként veszem figyelembe. Nem fogom elindítani a mentõszobában, vagy ilyesmi. Ezt nem vizsgálták. Van egy másodlagos elemzésünk a PARADIGM-HF [3] vizsgálatról, amely 38% -os kockázatcsökkenést mutat az első kórházi ápolás után. Alapvetően ez egy nagyon jó gyógyszer a krónikus HF-hez.

Piña: Egyetértek azzal, hogy biztonsági kérdés.

Butler: A gyakorlati rész az, hogy a legnagyobb tanítható pillanat a kórházban van. Számos tanulmány foglalkozik több különféle betegséggel, amelyek azt mutatják, hogy a hosszú távú ragaszkodás esélye a gyógyszer kórházban történő elindítása. Megvan ez a lehetőség.

Piña: Ezt olyan jól megtanultuk a béta-blokkolóktól. Azonban ACE-gátlókat és ARB-ket használok.

Csak befejezésül: csodálatos ülésünk volt a sokkról. A sokk farmakológiai ellátásáról kellett beszélnem, amelyre természetesen nincsenek randomizált kontrollkísérletek. Felhívtam a figyelmet arra, hogy minden alkalommal, amikor akut HF-próba történik, sehol, a jegyzőkönyvben - mivel én magam csináltam őket - mondja meg, hogy mit kell tennie a 48 óra elteltével. Szeretem ezeket a vitákat.

Köszönjük, hogy ma csatlakozott hozzánk. Remélem elolvasta a papírt NEJM-ben. A vizsgálat neve PIONEER-HF, és Dr. Velazquez az első szerző. Azt hiszem, rendkívül érdekesnek találja majd.