Anonim

VIENNA - A térfogat-túlterhelés gyakran nem lehet a torlódások és tünetek elsődleges oka a dekompenzált szívelégtelenséggel (HF) kórházban fekvő betegeknél. Időnként inkább a dekompenzációt a stabil folyadékmennyiség újraelosztása válthatja ki az intraabdominális kamrából a szívbe és a tüdőbe.

Ez a szimpatikus idegrendszer által közvetített eljárás alkalmazható olyan beavatkozásokra, amelyek idegennek tűnnek a kardiológiában, de más specialitásokban kialakultak.

Ez a két "első emberben végzett" tanulmány mögött meghúzódó hipotézis, amelyben összesen 15 beteg vett részt, de mégis megszerezte a későn elvégzett vizsgálati státuszt az Európai Kardiológiai Szívhiányos Társaság (ESC-HF) 2018-ban - valószínűleg az általuk jelentett kihívás szempontjából a kortárs kezelési paradigmához a dekompenzált HF-ben.

Megállapításaik alátámasztják a folyadékmennyiségnek a hasból az intrathoracicus térbe történő kettős megoszlását, mint "a szívelégtelenség tüneteinek egyik fontos alkotóeleme, amely valószínűleg a dekompenzáció epizódjaihoz is kapcsolódik". .org | Medscape kardiológia.

Ezért tehát az itt bemutatott két nagyon előzetes tanulmány azt sugallja, hogy a dekompenzált HF, gyakran hurokdiuretikumok mennyiségének túlterhelésének csökkentésére irányuló terápia néha olyan célt céloz meg, amely nincs ott.

Lehetséges, hogy a dekompenzált új vagy krónikus HF-ben szenvedő betegek folyadékának újbóli eloszlása ​​a hasból, a vérmennyiség legfeljebb egyötödéig tartó tartályból a szívbe és a tüdőbe megfelelő, akár csökkent, akár tartósított kilökődésű frakcióval (HFrEF vagy HFpEF, Ponikowski mondta.

Mindkét tanulmány feltárta a splanchnicus idegblokk lehetséges kezelését, amely ellazítja az intraabdominális érrendszert és ezáltal kiüríti az intrathoracic folyadék mennyiségét, és enyhíti a torlódást, az alapjául szolgáló hipotézis szerint.

Tíz HFpEF-betegből álló sorozatban a jobb, jobb splanchnicus idegsebészeti ablációját 3 hónapon belül a szívfeltöltési nyomás, a testképesség és az életminőség klinikailag jelentős javulása követte - mondta Ponikowski az eredmények bemutatásakor.

A betegek 6 hónap alatt is mutattak pozitív fordított átalakulás echokardiográfiás tüneteit, beleértve a bal kamrai tömeg csökkentését és a jobb diasztolés funkciót.

Az ESC-HF ülésszakán bemutatott külön tanulmányban öt dekompenzált krónikus HF-ben szenvedő betegben az intrakardiális töltési nyomás, a szívteljesítmény és a saját bejelentett légzési nehézség 90 perc alatt jelentősen javult az átmeneti splanchnicus idegblokk után.

Amint azt Marat Fudim, MD, a Duke University, Durham, Észak-Karolina, jelentette, a bilaterális splanchnicus blokkot fluoroszkópiával vezérelt lidokain-injekciókkal hozták létre a 11. és a 12. mellkasi csigolyán.

Ha a folyadék és a nátrium feleslegét tekintik az akut dekompenzáció fő okainak, akkor a diuretikumok és az ultraszűrés első vonalbeli kezelések lennének, figyelmeztette Fudim egy interjúban.

De ha a térfogat-újraeloszlási hipotézis helyes, legalább néhány betegnél "értelmet élveznek azok a vizsgálatok, amelyek azt mutatják, hogy sok diurezis fáj a vesékre, és nem javítja a kimenetelt." A folyadékmennyiség nem volt „felesleges” - mondta. "Csak rossz helyen volt."

Fudim a szerző cirkulációjában a tanulmány jelentésében, amelyet május 26-án mutatott be az ESC-HF ülésein.

A splanchnicus idegblokk jól bevált eljárás a kardiológián kívüli specialitásokban, különösen az anesztéziológiai szakirodalomban, és régóta alkalmazzák az akut hasnyálmirigy-gyulladás és néhány rák elleni gyógyszeres kezeléssel szembeni fájdalom leküzdésére - figyelmeztette Fudim.

Az ortosztatikus hipotenzió gyakori mellékhatása volt, amely a kardiológia kutatóinak felismerték a folyadék mennyiségének újraelosztási potenciálját - mondta.

Fudim óvatosan mondta, hogy a kezelési megközelítés még csak nem is közel áll ahhoz, hogy készen álljon a klinikai gyakorlatra. De az új tanulmányokkal "valójában most olyan adatokkal rendelkezünk, amelyek alátámasztják, hogy a szívelégtelenség dekompenzációjának más mechanizmusa létezik".

Az ESC-HF ülésein a megfigyelők úgy tűnt, hajlandóak elfogadni a két tanulmányban megfogalmazott hipotézist, de vonakodtak teljesen átfogni azt. Állandóan lenyűgözte őket az újszerűség és a gerincfiziológia bevonása is, amelyre sokan csak a korai edzésükből emlékeztek.

"Úgy gondolom, hogy hihetetlen, hogy a vért a splanchnicus keringésbe viheti, és így ki tudja terhelni a szívét" - mondta John GF Cleland, MD, London, Imperial College, Egyesült Királyság, a meghívott megbeszélőnek Fudim előadását követően. A megfigyelt hemodinamikai hatások "amire számíthatnék".

"Szokatlan ötletnek" nevezte, ám megnyugtatóan azt állította, hogy számára emlékeztet egy idézetre, amelyet széles körben tulajdonítottak Albert Einsteinnek: "Ha az ötlet kezdetben nem abszurd, akkor nincs remény rá."

"Ez egy fantasztikus koncepció", és a tanulmányt "jól végrehajtották" - tette hozzá. "Azt hiszem, kidolgoztunk egy tudományos alapelvet, de tudod-e ezt kezelni?"

A Ponikowski által bemutatott eredmények meggyőzőek voltak, és az új hipotézis "nagy előrelépést jelentett" - mondta hivatalos megbeszélőként Dr. Burkert Pieske, a németországi Deutsches Herzzentrum Berlin, Németország.

Sőt: "Emlékeztetett nekünk egy elfeledett fiziológiára", a gerincvelő érrendszerére, mint a test fő vérellátóhelyére, és "kezelte a HFpEF-ben a tüdődugulás kielégítetlen klinikai szükségletét", amely betegség kevés bevált kezelési lehetőséggel rendelkezik.

Pieske megjegyezte, hogy "a koncepció-bizonyítás kis tanulmánya" nem lett megvakítva, tehát "nem szabad túlértékelnünk az eredményeket". Üdvözlendő lennének a hamis kontrollokkal folytatott jövőbeni kísérletek, mivel a megfigyelt eredmények egy része, különösen az életminőség szempontjából, placebóhatásnak tulajdonítható.

Azt is fontos lesz, mondta, hogy azon betegek azonosítása lenne, akik a legmegfelelőbbek a beavatkozáshoz.

Ponikowski valóban interjú közben azt mondta: "Nyilvánvalóan meg kell jellemeznünk azokat, akik a legvalószínűbben válaszolnak, mert határozottan ellenzem a koncepciót - olyan egységekben, mint a HFpEF és az akut szívelégtelenség -, hogy az egyik méret mindenki számára megfelelő."

A hangerő csökkentése továbbra is megfelelő a tünetekkel küzdő és a túlterhelt betegek esetében. De azoknak, akiknél nincs térfogat túlterhelés, a térfogatcsökkentésen kívül másra is szükségük van.

Ebből a célból Ponikowski és munkatársai tanulmánya szándékosan lépett be a HFpEF-ben szenvedő betegekbe, akiknek közelmúltbeli kórtörténetében gyakorlási nehézlégzés fordult elő, annak ellenére, hogy klinikailag euvolemikusak, akiknél a negatív térfogat-eloszlás valószínűleg problémát jelent.

Az öt férfi és öt nő, kezdetben a NYHA III. Osztályba sorolva, amelynek optimális orvosi kezelése 40% vagy annál nagyobb volt a kilökődés arányában, jobb oldali, torakoszkópos, nagyobb splanchnicus idegsebészeti műtéten esett át, és 12 hónapig követték őket.

Az idegi abláció egyoldalú volt, hogy megőrizze a splanchnicus érrendszer egyes szimpatikus irányítását "olyan vészhelyzetben, mint például hipotenzió vagy vérzés" - mondta Ponikowski.

1. táblázat: Hemodinamika a kiindulási állapotban a jobb felső splanchnicus idegének műtéti ablációt követő 3 hónapig a HFpEF-ben

paraméterekkiindulási1 hónap3 hónap
Nyugvó PCWP (mm Hg)16.212, 6 a13.4
Munkaindexált PCWP (mm Hg / W / kg)8958 a56 a
a P <0, 05 a kiindulási értékhez viszonyítva.

PCWP = tüdőkapilláris éknyomás.

Egy hónap elteltével három beteg maradt a III. Osztályú NYHA osztályban, hét azonban javult a II. 3 hónappal és a 6 hónapon keresztül folytatva kilenc volt a II. Osztályban, és 1 az I. osztályban.

Az átlagos kiindulási pontszámuk a Minnesota Szív-elégtelenséggel élõ kérdõívben 60, 30-ra javultak az 1. hónapban és 25-re a 3. és a 6. hónapban (P <0, 05 mindkét különbséghez, mint a kiindulási érték).

Az átlagos kardiopulmonáris testgyakorlati idejük fokozatosan javult 6 hónap alatt, a kiindulási állapot 4:18-ról 6: 7: 14-re (P <0, 05). Ugyanebben az időszakban az átlagos VO2 csúcs 2, 5 ml / kg / perc-rel növekedett (P <0, 05).

2. táblázat: Echokardiográfiai eredmények a kiindulási állapotban, a HFpEF-ben a jobb felső splanchicus ideg sebészeti ablációját követő 6 hónapban

paraméterekkiindulási3 hónap6 hónap
E / E”14.610.7 a9.6 a
LV tömeg (g)261228 a215 a
a P <0, 05 a kiindulási értékhez viszonyítva.

E / E '= a korai mitralis beáramlás sebessége és a mitralis gyűrű alakú korai diasztolés sebesség aránya (diasztolés funkció).

Fudim tanulmányában a négy férfi és egy nő több napig tartózkodott kórházban a dekompenzáció akut kezelése után. Mindegyikük EF-je kevesebb, mint 20%. Elmondták, hogy elég stabilnak kell lenniük, hogy lefelé feküdjenek 20-30 percig, hogy a lidokain injekciók befejeződjenek.

A jobb és bal oldali intrakardiális nyomás az injekciókat követő 20 percen belül esett, kb. 30 perc alatt elérte a csúcsot, és körülbelül 90 perc után visszatért az alapértékre.

3. táblázat: Hemodinamika átmeneti splanchnicus idegblokk előtt és után akut HF-ben

paraméterekkiindulási30 perc (P érték vs. alapérték)90 perc (P érték vs. alapérték)
PAP (Hgmm)4637 (<0, 01)41 (.02)
PCWP (Hgmm)2821 (<0, 01)24 (.01)
TÉRKÉP (Hgmm)8972 (<.001)80 (.01)
Szívindex (L / perc / m 2 )1, 922, 54 (<0, 01)1, 98 (0, 65)
MAP = átlagos artériás nyomás; PAP = tüdő artériás nyomás; PCWP = tüdőkapilláris éknyomás.

A szisztémás érrendszeri ellenállás 30 perc alatt esett vissza a kiindulási alapon vett 1407 dynes ⋅ sec ⋅ cm – 5 értékről 808 dynes ⋅ sec ⋅ cm – 5 értékre (P <0, 001).

Az átlagos 6 perces sétány 31, 2 méterrel javult az eljárás 24 órája alatt, de a különbség nem volt szignifikáns (P = .11). A szérum epinefrin, norepinefrin és a natriureticus peptidek numerikus csökkenése szintén nem érte el a szignifikanciát.

Fudim és Ponikowski egyaránt azt állították, hogy nem veszik észre őket a beavatkozások statisztikailag semleges hatása a hemodinamikai és biomarker mutatókra ezekben a kis koncepciómegmutatókban.

Ponikowski azt mondta, hogy magabiztos, hogy a dekompenzáció alternatív mechanizmusának a vizsgálatokban tesztelt hipotézise helyes. Úgy véli továbbá, hogy ezt valamilyen módon szélesebb körben alkalmazzák a szívelégtelenségben szenvedő betegekre is, különösen akkor, ha kevésbé invazív, esetleg transzkatéter abláció technikákat lehet kidolgozni.

A Ponikowsi nyilvánosságra hozza a Cibiem, a Coridea, az Axon és a RenalGuard Solutions tanácsadói díjait. A Fudim nyilvánosságra hozza a Coridea, az Axon Therapies és a Galvani tanácsadását, jogdíjak megszerzését vagy tulajdonosi vagy részvényesi részesedését. Cleland nemrégiben nyilvánosságra hozta, hogy tanácsadóként vagy tanácsadóként szolgál az Amgen, a Merck Sharp & Dohme, a Novartis Pharmaceuticals, a Servier és a St. Jude Medical számára; előadóként vagy a St. Jude Medical felszólalási irodájának tagja; és támogatásban részesül az Amgen. Piesky nem tett közzé információkat.

Európai Kardiológiai Szívbénulás Társaság (ESC-HF) 2018. I. Késői töréses vizsgálat I. - Akut szívelégtelenség; bemutatva 2018. május 26-án. Késői törés III. kísérlet - Innovatív és eszközterápia; 2018. május 28-án mutatták be.

Keringés. Online közzététel 2018. május 25-én. Cikk.