Anonim

A Precision Medicine Pioneer a precíziós rákdetektálásról beszél

Eric J. Topol, MD : Helló. Eric Topol vagyok, a Medscape főszerkesztője. Ma különleges különlegesség, ha dr. Brian Druker, az Oregon Egészségügyi és Tudományos Egyetem (OHSU) vele velünk beszél, hogy mit csinál a rák területén, mind a rák tudományában, mind kezelésében. Beszélünk egy igazi úttörővel. Üdvözlet, Brian.

Brian Druker, MD : Köszönöm, Eric. Örülök, hogy itt lehetünk veled.

Dr. Topol : Itt vagyunk La Jolla-ban, San Diego-ban. Itt végzett valamilyen oktatással, igaz?

Dr Druker : Igen. Itt kezdtem el. Emlékszem, hogy csak egy hegyen ültem a dombon egy osztályteremben, és hallgattam a gyermekkori leukémia és kemoterápiás gyógyszerek gyógyításának történetét. Arról álmodoztam, hogy milyen barbár volt. Azt gondoltam: "Jobb útnak kell lennie." Néhány tanárom a rák molekuláris alapjának megértéséről beszélt. Ez csak serkentette a lelkesedésemet és a kíváncsiságomat. Van egy jobb mód? Vajon intelligensebb módon tudjuk kezelni a rákot azáltal, hogy megértjük, mi mozgatja a növekedést? Itt van egy genomi korszak, és pontosan ezt csináljuk.

Dr Topol : A Kaliforniai Egyetemen, a San Diegóban a Washingtoni Egyetemen ment a rezidencia, majd a Dana-Farber onkológiára. Mióta vagy Oregonban?

Dr Druker : Már 23 éve vagyok ott.

Dr Topol : Viszonylag nemrégiben kapta meg a Nike Phil Knight-ot, más adományozókkal együtt, hogy egymilliárd dollárt adományozzon?

Dr Druker : Ennek mögött van egy történet. Volt egy rendezvényünk, és Phil Knight, az Oregonban található Nike társalapítója bemutatta nekem. Előtte volt egy istentelen pénzmennyiségre vonatkozó javaslat - például egy milliárd dollár -, de ő nem dobott ki minket. Bemutatott engem ezen az eseményen. Mindenki meglepetésére, köztük engem is, felállt és azt mondta: "Penny, feleségem, és 500 millió dollárt adományozok rákos kutatásokra, ha 2 év alatt összegyűjt egy megfelelő összeget, és az egész vagy semmi." Fel kell ismernie, hogy az intézményemnél a rákgyűjtés kiindulópontja körülbelül 10 dollár vagy 15 millió dollár volt. Ez óriási kihívás volt. Felmentünk rá, és 22 hónapon belül találkoztunk.

Most egy teljes program felépítésén dolgozunk, amelyet úgy hívok, hogy "a rák precíziós korai felismerése" - megpróbáljuk korábban visszahelyezni, és kijutni ebből a mammogram és a prosztata-specifikus antigénteszt összegyűjtéséből, amelyet véleményünk szerint túlteljesítenek; vagy hasnyálmirigyrák, amelyet soha nem fedezünk fel korán. Igyekszünk pontosabban megfogalmazni ugyanazokat a szabályokat, mint a precíziós gyógyszer előrehaladott rákban, és korábban is felhasználni őket. Végül ez megteremti a pontosság megelőzésének szakaszát, amelyet Ön a kardiológiában nagyon jól teljesít, de amelynek még sok mindent meg kell tanulnunk az onkológiában.

A Gleevec tanulságai: Kezelés kezdetén

Dr. Topol : Bárcsak még jobban megcsinálnánk a kardiológiában. Mielőtt eljutnánk ahhoz, hogy hol alakulnak a dolgok a jövőben, vissza akarok térni Gleevecbe (imatinib). Nem gondolhatunk Gleevecre, ha nem gondolunk rád. Nyilvánvaló, hogy elismerést kapott a Lasker-díj és az Albany Medical - amelyek Nobel előtti díjai - e felfedezésért. Mi történt, amikor felfedezték Gleevec-et?

Dr Druker : Mint mindenben, sok a szkepticizmus is. A közösség véleménye az volt, hogy a rák kezelése egyetlen hatóanyaggal soha nem fog működni. A kináz gátlók soha nem fognak működni, mivel az ATP ATP, és minden kinázt lezár a kinómban. Legalább ezer lesz ezek közül, tehát hihetetlenül mérgezőek lesznek. Nem fognak működni. És egy ritka betegség esetén soha nem fog elegendő pénzt keresni egy gyógyszergyártó társaság számára.

Volt néhány apró akadály. Végül azonosítottunk egy vegyületet és bekerítettük a klinikai vizsgálatokba. Nagyon sok mindenki számára működött krónikus mieloid leukémiában, amelyet a BCR-ABL onkogén vezet. Ha lényegében 100% -os válaszszinttel rendelkezik és minimális toxicitással rendelkezik, valójában nagyon könnyű megszerezni azt az Egyesült Államok Élelmezési és Gyógyszerészeti Igazgatóságán (FDA).

Amikor az emberek azt mondták: „A célzott terápia minden előrehaladott rák esetén hatékony lesz”, elfelejtették ezt az egyszerű előírást: Korábban kell elkezdenie.

Amikor beszámolok erről a sikerről, az a betegség kritikus mozgatórugóinak megértéséről és a megfelelő betegnek a kezeléssel való összeegyeztetéséről szól, de a betegség korai szakaszában történő megkezdéséről is. Tudjuk, hogy a rák előrehaladtával sokkal heterogénebbé válik. Valójában ez az, amit az emberek elfelejtenek. Amikor az emberek azt mondták: "A célzott terápia minden előrehaladott rák esetén alkalmazni fogja", elfelejtették ezt az egyszerű előírást: Korábban kell elkezdenie.

Amikor arra gondolunk, hogy mi történik az immunológiai onkológiában, meg kell értenünk ezeket a szabályokat. Precíz immunológiai onkológiára van szükségünk. Ki válaszol? Miért válaszolnak? Hogyan kombinálhatjuk ezeket a gyógyszereket? Így fogunk támadni az előrehaladott rákot. Megpróbálom korábban áthozni azt, amit a Gleevec-rel megtanultunk, azaz a betegség korai szakaszában kell kezelni, mielőtt előrehaladott malignitássá fejlődik.

Nincs egyetlen méretre alkalmas szűrővizsgálat vagy gyógymód

Dr Topol : A közelmúltban enyhítőek azok a jelentések, amelyek szerint a rák nagyon korán terjedhet. Ez ellentmond a dogmának. Úgy gondolták, hogy 10 vagy 20 évbe telik. Sok szilárd daganat esetében úgy tűnik, hogy ez kérdés. Talán ez az oka annak, hogy a szűrés sikertelen volt, mert nem megragadja a már előrehaladott embereket?

Dr Druker : Gyakran bekapcsolódunk ebbe a mindenki számára alkalmas gondolkodásba. Minden rákot átvizsgálunk, és minden rák nagyon egyszerű szakaszban halad előre. Néhány rák nyilvánvalóan megtörténik, mások nem; és ezeknél a szűrés típusai, amelyeket mi valószínűleg nem fognak működni nagyon jól. Más rákok esetén a szűrés és a korai észlelés működni fog. Nem dobom ki a babát a fürdővízzel csak azért, mert néhány rák esetén a szűrés nem működik. Nyilvánvaló, hogy vannak mások is, ahol ez működni fog. Nagyon óvatosnak kell lennünk, hogy nem szabad túlértékelnünk azt, amit próbálunk elérni.

Dr. Topol : Manapság nagy érdeklődés mutatkozik a plazma tumorsejtek iránt a rák legkorábbi stádiumának nyomon követésére. Mi a véleményed erről?

Dr Druker : Hihetetlenül izgalmas gondolkodni egy vér-alapú kimutatási technológiáról. Nem hiszem, hogy ez lesz az egyetlen módja a rák kimutatására, de ez lesz az egyik eszköz. Lesz néhány olyan rák, vagy talán néhány rák altípus, amelyek viszonylag lassan haladnak előre és a DNS vagy RNS szabadulnak fel a keringésbe, ahol a keringő nukleinsavak kimutatása feltétlenül működni fog. Lehetnek olyan egyéb rákok is, amelyekben ez nem fog működni. Talán szükségünk van valamilyen új képalkotó technológiára. Talán szükségünk lesz egy olyan chipre, amelyet beültethetünk, amely felismeri a rákot.

Dr. Topol : Állandó megfigyelés?

Dr Druker : Gondolj csak egy olyan megfigyelő hálózatra, amelyben fel tudnánk mutatni valamit, amely alaposabb értékelést vált ki. Különféle módokon gondolkodhatunk a korai felismerésről. Semmi sem lesz mindenki számára egységes gyógymód.

Dr. Topol : Krónikus myeloid leukémia és Gleevec esetén hihetetlen eredmény volt. Mint láttuk ezeknek a más, genom által irányított drogoknak a kivételével, szinte varázslatos lehet rendkívüli válasz. Aztán, 9 hónappal később, a rosszindulat visszatér. Ez egy igazi probléma. Néhányan azt mondták: "Ebben az esetben kell elkezdenie az immunterápiát." Hogyan fogunk foglalkozni a késleltetett reagálhatatlanság vagy megismétlődés kérdésével?

Dr Druker : Mindenekelőtt, amikor a krónikus mieloid leukémiáról és a Gleevec-ről beszélünk, a 10 éves túlélési ráta közel 85% -90%. A betegség visszaesési rátája meglehetősen alacsony, de ellenállás fordul elő. Tudjuk, hogy előrehaladottabb rák esetén az egyetlen célzott szerre adott válaszadási arány 6-12 hónap. Ugyanezt a megközelítést alkalmazzuk. Meg kell értenünk, hogy az emberek miért válnak ellenállóvá. Azt megtudtuk, hogy ennek egy része a célpont. Hasonlóan a HIV-hez, a rákban mutációk is kialakultak, így a gyógyszer már nem kötődik a célponthoz. Megértjük, hogy ez az ellenállás egyik eleme. Megértjük azt is, hogy létezik a célpont nélküli ellenállás. A gyógyszer még mindig megköti és leállítja a célpontját, de a daganaton belül van egy menekülési út. Léteznek még a külső külső tényezők is - a mikrokörnyezet, a tumor immunológiája. Az immunterápiák itt működhetnek.

Ugyanezt az utat követjük, amikor megértjük az ellenállás elemeit, és azt használjuk, hogy megelőzzük az ellenállás kialakulását. Ez nagyon egyszerű, és amiben mindig is hisztem, hogy meg kell értenie valamit, ha megjavítja. Meg kell értenünk az ellenállás összes elemét.

Dr Topol : Gondolod, hogy életünk során neoantigénekre épülő oltásokat és egy teljesen más típusú immun alapú megelőzést vagy kezelést fogunk látni?

Dr Druker : Teljesen remélem. Látunk néhány bizonyítékot arra, hogy a neoantigén-irányított immunterápiák hatékonyak előrehaladott rákos betegekben. Minden oka van azt hinni, hogy ezeket korábban át lehet helyezni olyan betegek kezelésére, akiknél kialakuló rák van, és megakadályozzák őket, hogy előrehaladott rákossá váljanak.

Költség és a rákkezelési gazdaság

Dr Topol : Menjünk át a tudománytól a gyakorlatig. Vannak ezek a nagyon drága gyógyszerek - valójában még a Gleevec is sokkal drágábbá vált. Van immunterápiája és ezek az új rákos gyógyszerek. Minden olyan, mint kezelésenként 100 000 dollár vagy annál több. Hogyan fogunk foglalkozni ezzel? Az onkológiában gazdasági válság van.

Dr Druker : Ez egy nehéz probléma, Eric. Azt mondtam, hogy támogatnunk kell a gyógyszergyártó társaságokat, mert ők fejlesztik a legtöbb drogot. Ha elmennek az üzletből, akkor nincs életmentő gyógyszereink. Gazdaságként nem engedhetjük meg maguknak a magas árakat. Középutat kell találnunk valahol. Bárcsak lenne gazdasági képességem, hogy megértsem, hogyan kell ezt egyensúlyba hozni. Nyilvánvaló, hogy globális kérdés; ez nem csak az amerikai gazdaság. Ezek a gyógyszerek globálisak, ezek a vállalatok globálisak, és mindenkinek fizetnie kell értük. Szükségünk van egy egészséges üzleti gazdaságra. Fenntartható egészségügyi iparnak kell lennie. Nagyon nehéz probléma. Bárcsak egyszerű választ kapnék.

Dr Topol : Mivel ezek a gyógyszerek annyira drágák, garantálni kell őket a siker vagy a pénz visszafizetése érdekében?

Dr Druker : Nem tudok a siker garanciájáról. Egy akut mieloid leukémia projektben veszek részt, amelyben megpróbálunk segíteni a vállalatokat az FDA jóváhagyásának felgyorsításában. A Gleevec-rel 1000 beteget vett igénybe a vizsgálatban, hogy FDA jóváhagyást kapjanak. A 100-as betegtől az 1000-es betegig minden, amit megtanultunk, inkább a biztonságról szól. Nem tudtunk többet megtudni arról, hogy mennyire hatékony. A válaszarány nem változott, mert mindenkinek azonos a genomi profilja.

Ha jóváhagyhatnánk ezt a gyógyszert az első 100 beteg után - egy gyors út az FDA-hoz [jóváhagyáshoz] -, a vállalat gyorsabban kezd megtérülni beruházásukba, és talán nem kell hosszú távon ilyen magas áron számolniuk - mindaddig, amíg vannak ösztönzők számukra, hogy ne áruzzák ezeket a gyógyszereket túl magasra, vagy ha ez nem piacvezérelt gazdaság.

Dr. Topol : Ez egy nagyon jó ötlet. Remélhetőleg valami ilyesmit fogunk látni. Ön ilyen kivételes munkát végzett - a vezetéssel, amelyet Portlandben, az OHSU-ban és a csodálatos lovagi rákközpontban biztosít. Most lehetősége van lehetőségekre, mert ez az orvostudomány legizgalmasabb területe. Olyan sok folyik itt. A tudomány fejlődik. Nagyon sok új módszer van ennek megközelítésére, tekintettel a korai diagnosztizálásra, valamint a terápia ezen több szempontból történő előrelépésére. Szeretnék elhagyni azzal a felfogással, hogy hogyan néz ki a rákkezelés és -megelőzés egy évtized alatt.

Dr Druker : Az analógia, amelyet használok, mi lenne, ha fordítsuk az órát 100 évvel ezelőtt és a fertőző betegségeket vizsgáljuk ? Az elmúlt században, az 1900-as években olyan közegészségügyi intézkedésekre került sor, mint például a víz klórozása és a tej pasztörizálása. Ezek megelőző [stratégiák]. Hoztunk antibiotikumokat, amelyek célzott terápiák. Védőoltásokat vezettünk, és a poliótiát és a himlőt felszámolták. Ha az emberek oltást kapnának, akkor a mumpsz, kanyaró és sok más fertőző betegség lényegében felszámolódna. Ez immunterápia. Zika jön, a HIV jön - természetesen nem távolítottuk el teljesen a fertőzéseket, de nem félünk őketől. Ha tüdőgyulladással fordul orvosához, akkor "milyen antibiotikumot szedök?" 1900-ban ez halálos ítélet volt. Ezt látom a rákos betegségek esetén. Ez széles körű megközelítés. Ez inkább genomi alapú terápiák lesz. A megelőzés és a korai felismerés precíziós alapon történik. Pontosságon alapuló immunterápiák lesznek. Akkor a rák nem lesz többé féltetett, rettegve betegség.

Dr Topol : Nem lenne csodálatos? Lehet, hogy nem kell gyógyítania, feltétlenül, de kezelhető és nem igényel életét.

Dr Druker : Pontosan ugyanaz a paradigma, mint mi a fertőző betegségek esetében. Meggyógyítva, kezelve és megelőzve - itt akarunk lenni, amilyen gyorsan csak lehet.

Dr Topol : Brian, köszönöm. Ez egy nagy vita volt. Órákig beszélgethetek veled. Szeretnék köszönetet mondani mindannyiótoknak, hogy behangoltak ehhez a Medscape egy-egyhez Dr. Brian Drukerrel, aki úttörő szerepet játszik a rák kezelésében. Nagyon jó volt, hogy ő volt. Köszönjük, hogy csatlakoztál hozzánk.