Anonim

Régóta tudjuk, hogy a hagyományos kemoterápia nagyon korlátozott aktivitással rendelkezik a központi idegrendszerben. És bár a teljes agy sugárterápiája és a sztereotaktikus radiológiai sebészet következetesebben alkalmazható az agyi metasztázisokkal szemben, az orvosokat és a betegeket aggodalomra ad okot a neurotoxicitás és a kognitív hiány. [1]

Szerencsére terápiás kilátásaink javulnak, legalább ezen betegek korlátozott alcsoportjai esetében. Az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) mutáció-pozitív nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) [2] és az új ALK-pozitív NSCLC többszörös új generációs ALK-gátlók oszimertinibje az intrakraniális válaszarányt legalább 50% -ot mutatta kezeletlen agyi metasztázisokkal rendelkező betegek, ami azt jelenti, hogy helyénvaló mérlegelni a sugárzás elhalasztását még a nagyon korlátozott számú agyi metasztázis esetében is, amelyek alkalmazhatók lehetnek a sztereotaktikus radiológiai sebészetnél, nem is beszélve a teljes agy sugárterápiájáról.

Érdemes megjegyezni, hogy ez a megközelítés csak a biomarker által vezérelt előrehaladott NSCLC-vel rendelkező betegek viszonylag kis alcsoportjaira vonatkozik.

Mivel az immunterápiák egyre növekvő szerepet játszanak az NSCLC (és más rákos megbetegedések) kezelésében, képesek-e ezek a gyógyszerek hatékony stratégiát nyújtani az agyi metasztázisok kezelésére a betegek szélesebb körében anélkül, hogy a daganatokban mozgatórugó-mutációt hordoznának?

Az immunterápia potenciáljának kiaknázása

Ezt a megközelítést külön esetek jelentéseiben írták le. [4] Az olaszországi nivolumab kiterjesztett hozzáférésű programjának retrospektív értékelése bizonyított néhány intrakraniális választ 39% -os intrakraniális betegség-ellenőrzési arány mellett. [5] Goldberg és munkatársai [6] a pembrolizumabra adott intrakraniális válaszokat 18 beteg közül 6-ban (33%) mért agyi áttétekkel jellemezte.

Legutóbb Hendriks és munkatársai [7] egy nagyközpontú, nemzetközi tanulmány formájában fontos hozzájárulást jelentettek a területhez. Elemezték a 1025 egymást követő, előrehaladott NSCLC-vel rendelkező beteg valós adatait, akik PD-1 vagy PD-L1 inhibitort kaptak CTLA-4 inhibitorral vagy anélkül. A betegeket kizártuk, ha leptomeningeális áttétek voltak, vagy kemoterápiában részesültek. A teljes népesség közül 255-nél (24, 9%) volt kezdeti agyi metasztázis, ebből 100-at (az agyi metasztázisokkal rendelkezők 39, 2% -a) kezeltek kezeletlenként vagy szteroidkezelés után előrehaladást mutatóként.

Az aktív agyi metasztázisokkal rendelkező betegek körében az intrakraniális objektív válaszarány 27, 3% volt (35, 7% azoknál, akiknél a tumor PD-L1 expressziója ≥ 1%, míg 11, 1% azoknál, akiknél a PD-L1 negatív daganatok voltak). Ezenkívül 12, 7% -uk diszkontáns intrakraniális és extrakraniális választ adott, és két betegnél (az agyi metasztázisos betegek 0, 8% -ánál) pseudoprogressziós volt. Az agyi áttétekkel rendelkező betegek átlagos élettartama 8, 6 hónap volt, szemben az agyi áttétek nélküli betegek 11, 4 hónapjával (P = .035). Egy alcsoport elemzés azonban azt mutatta, hogy agyi áttétekkel és napi kortikoszteroidokkal kezelt betegek (napi> 10 mg prednizolon ekvivalens / nap) betegek prognózisa rosszabb volt (kockázati arány = 2, 37).

Mit jelent ez a klinikai gyakorlatban?

Noha az agyi áttétekben szenvedő betegek általános túlélése nem egyezik meg azokkal, akik nincsenek náluk, a különbség megszűnik. Az előrehaladott NSCLC-vel és agyi áttétekkel rendelkező betegeink sokkal nagyobb hányada rendelkezik olyan kezelésekkel, amelyek jelentős intrakraniális aktivitással rendelkeznek.

Az immunterápia másutt bevezető túlélési előnyeit tükrözve a felmerülő új bizonyítékok azt mutatják, hogy a PD-1 / PD-L1 immunellenőrzési pont-gátlók szélesebb népesség számára is jó intrakraniális betegség-ellenőrzést nyújthatnak. Érdemes megjegyezni, hogy az intrakraniális aktivitás, amelyet itt immunterápiával megfigyelünk, lényegesen alacsonyabb, mint a hatékonyabb EGFR vagy ALK gátlókkal szemben.

Ezért nyitva hagyja a kérdést, hogy lehet-e kedvezőbb-e, ha több agyi metasztázisú beteg elhalasztja a sugárterápiát az immunterápiára adott tartós reakció elérésének reményében, különösen, ha daganatukban magas a PD-L1 expresszió, magas a mutációs terhelés vagy más felmerülő jellemzők amit a haszon nagyobb valószínűségével lehet társítani. További alternatív hipotézis, amely további vizsgálatot igényel, az, hogy a sugárzás (például sztereotaktikus radiológiai sebészet) önmagában az első vonalbeli immunkontroll-gátló kezeléssel vagy egyidejű kemoterápiával történő kezelés előtt elősegítheti-e az abszkopális hatást, amelyben a sugárzásra adott válaszok a test távoli helyein fordulhatnak elő. sugárzott mező.

Igaz, hogy még nem tudjuk az optimális első lépést a fejlett NSCLC-vel és agyi áttétekkel kezelt betegek többségének kezelésében, ám kétségtelenül új korszakba lépettünk ezen betegek kezelése terén. Ennek oka a szisztematikus terápiák egyre növekvő száma, amelyek reális lehetőséget kínálnak, ha még nem is valószínűséggel, intrakraniális válaszok előállítására és hatékony ellenőrzésre, a helyi terápiák mellett vagy esetlegesen helyett, amelyekre történelmileg támaszkodtunk. Ennél fontosabb, célzott terápiás és immunterápiás stratégiák emelik az általános túlélés alacsony küszöbértékét, amelykel túl sokáig szembenéztünk ezekben az agyi metasztázisú betegekben.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on