Anonim

Ezt az átiratot az érthetőség kedvéért szerkesztettük.

Dr. H. Jack West, MD: Üdvözlet. Dr Jack West vagyok, klinikai egyetemi docens és a kaliforniai Duarte városában található Hope City Átfogó Rákközpont klinikai professzora és ügyvezető igazgatója. Üdvözöljük a Medscape Oncology Insights oldalán. Ma csatlakoznak Eddie Garon, a Los Angeles-i Kaliforniai Egyetem orvostudományi egyetemi docensének és Dr. Mark Lewisnek, az Utah-i Intermountain Healthcare gastrointestinalis onkológiai igazgatójának. Nagyon köszönöm, hogy itt vagy.

Mark A. Lewis, MD: Köszönjük, hogy velünk volt, Jack.

Edward B. Garon, MD: Köszönöm.

„Különböző dialektusokról beszélünk”

West: Beszélünk az onkológiai állapot általános benyomásairól és a kihívások némelyikéről. Az egyik dolog, amit megdöbbent az általános gyakorlat - és attól tartok, hogy ezen a találkozón [ASCO 2019] - az erőforrások rendelkezésre állása és a speciálisabb központok tudásbázisának növekvő különbsége. Lehet, hogy az embereknek nincs ugyanolyan lehetőségeik és ugyanaz az alspecializációjuk, mintha tovább jutnának a közösségi környezetbe, és ez valódi kihívásokhoz vezethet azzal kapcsolatban, hogy mi nyújtjuk a legjobb ellátást a betegek számára. Azt hiszem, ez egy nagyon bosszantó kérdés.

Úgy gondolom, hogy visszatértek a főiskolára, amikor véletlenül néhány különféle humán tudományi órát vettem előre megfogalmazott követelményeim szerint. A professzorok nevetséges nevességet fordítanak a külső olvasásra - körülbelül hetente körülbelül 400 oldal. Ennyit feladtam, és azt mondom: "Nem tudom megcsinálni. Ez nem érhető el, és nem tisztességes, hogy a professzorok azt várják el, hogy csak ezt fogom csinálni." Aggodalmam amiatt, hogy egy kicsit ilyenek leszünk, amikor az emberek arról beszélnek, hogy mindenkinek mit kell tennie, szűkebbre szakosodnak, és azt mondják: "Meg kell ismételni a biopsziát, és 12 különböző molekuláris marker vizsgálatot kell végezni, és tudnunk kell, mit kell tennünk. " Van értelme annak, hogy ez egyre súlyosabbá válik, vagy kezelhetetlenné vált azoknak a doktoroknak, akik napi 12 vagy 15 daganatot észlelnek? Sokak számára nehéz lépést tartani egy vagy két daganatos faj minden fejleményével, nem is beszélve a tíz vagy annál többről.

Lewis: Teljesen egyetértek. Te és én rokon szellemek vagyunk. Kettős őrnagy voltam a klasszikus és a biológia területén. Biológiát csináltam, csak arra az esetre, ha a klasszikusok nem tudnának kibújni. Próbáltam olyan lenni, mint az apám, aki tudós volt és több nyelvet tudott. Az egyik szemeszterben túlterheltem magam, amikor megpróbáltam egyidejűleg görögül és héberül venni. Ezek két különböző nyelv voltak, és azonnal rájöttem, hogy a mélységéből fakadok. Összegyűjtöttem a figyelmeztetéseimet és az alfáim. Most már így érzem magam. Az onkológiában csodálatos probléma, hogy oly sok vita folyik ezeken az egyre inkább különféle területeken, de úgy érzem, hogy ez majdnem a Bábel tornya, ahol az emlőrák más nyelv, ha van, mint mondjuk a tüdőrák. Hihetetlenül nehéz poliglott lenni és megszerezni ezeket a különböző tudományágakat.

Az információ „heves üteme”

West: Ez az én aggodalmaim: Szentelünk és beszélünk különböző dialektusokról. Az általános onkológus számára egyre nehezebb lépést tartani azzal, ami még csak nem is megvalósítható. Még nem fordítottuk le [dolgokat vagy készítettük] a CliffsNotes verziót arról, amit tudnod kell. Amit a tényleges adatokban és a gyakorlatban látok, amikor a valós bizonyítékokat vesszük szemügyre, az az, hogy az nem úgy hajtódik végre, ahogy reméltük. Megfordíthatjuk a szemünket és azt mondhatjuk: "Miért nem tudnak lépést tartani?" de nem hiszem, hogy ez feltétlenül reális, ha ilyen heves ütemben van.

Garon: Személy szerint csak a mellkasi onkológiát látom azon időn kívül, amikor fekvőbeteg-ellátást végezek, és kíváncsi vagyok, hogy az emberek hogyan tudják kezelni az összes információt. Az egyik dolog, amely később frusztráló, hogy az embereknek valamiféle magyarázatot kell kapniuk. A következő generációs szekvenálás (NGS) valószínűleg a legjobb példa. Nem számíthat arra, hogy mindenki ismeri az összes [információt] az összes szövettanban. Tehát a jelentések visszatérnek és egyszerűsítik, és végül nagyon sok hatalommal bírnak abban, hogy a betegek valóban mit kapnak, helyes vagy rossz. Vissza fognak térni, és a betegek számára értelmezik őket, és néha értelmesek. De természetesen, amint valamennyien orkológiai onkológusként ismerjük az embereket, gyakran a kontextus fontos. És ez nyilvánvalóan nem fog szerepelni ezekben a jelentésekben, és nem szerepelhet ezekben a jelentésekben.

Ez a koncepció azt jelenti, hogy ha elég keményen fosztogat az NGS jelentésein, ott lesz néhány tabletta nekik.

West: Az NGS természetesen a molekuláris onkológia új világa, de nagyon kevés gyakorló onkológus, akik jártasak, jöttek bele az ilyen szintű ismeretekkel. És attól tartok, hogy amit ezekben a jelentésekben valójában látunk, egy fegyverkezési verseny: "Olyan sok markert fogunk kiadni, hogy mindenki számára megtalálunk valamit." Számomra ez valóban hiba. Ha elegendően leengedi a sávot, igen, találhat valamit vagy valamilyen pirulát, hogy adjon valakinek, de ezt gyakran preklinikai adatokra vagy valami nagyon nehéz dolgokra alapozzák. És a probléma az, hogy ha ezt a szerencsétlen onkológusnak megpróbálja kezelni ezt a 70-, 90 oldalas jelentést az összes ilyen páciensről, amikor visszatérnek 20 biomarkert és nagyon kevés összefüggést jelentenek, nem világos, hogy mit kell felbuborítani. A csúcs. Nem könnyű elhomályosítani valamit, ami igazán fontos, mert egy csomó szemét veszi körül. De fennáll annak a lehetősége, hogy valakinek az everolimuszt fogja adni erre a nagyon nehézkes biomarkerre, kétes adatok alapján, a kezelés helyett, amely valóban segíthetett volna számukra. Ez a koncepció azt jelenti, hogy ha elég keményen fosztogat az NGS jelentésein, ott lesz néhány tabletta nekik.

Lewis: Az onkológusnak nem csak egy, hanem két torrential adatfolyammal kell foglalkoznia. Megint azt a szép problémát tapasztaljuk, hogy a kutatás szétválasztott sebességgel folytatódik, de ki tudja ténylegesen a karját a valós időben változó irodalom köré fonni? Másodszor, az abszolút adatpontok torrentje lesz minden egyes betegnél. Amikor NGS-t használ, megtalálja ezeket a dolgokat, például ismeretlen jelentőségű változatokat. Hogyan viselkedsz megfelelő módon és kényelmesen a klinikán? És itt a harmadik fél valójában maguk a betegek, akik annyira hozzáértőek, és megkövetelik ezt a tesztelést, néha olyan klinikai körülmények között, ahol ez nem megfelelő.

Lehet-e szűkíteni a szakadékot az akadémiai és a közösségi onkológusok között?

West: Eddie, van-e elgondolkodásod arról, hogyan lehetne szűkíteni a szakadékot azáltal, hogy az alspecialisták ilyen módon üléseznek egymással - az új információk legszélesebb vonalain - és hogyan lehet az alapkoncepciókat és a legelterjedtebb kezeléseket átadni a közösségeknek és a betegeket, ahol gyakran kezelik őket?

Garon: Egyes helyeken a molekuláris daganatok tábláinak összerakására és néhány dolgot távolról is elvégeznek. Mindig [egy esetre] gondolok például az ALK génátrendezésében. Egy nagyon szép papír volt a csoportból Bostonban, [1] ahol volt egy betegük, aki különböző ALK-gátlók sorozatát kapott. A röntgenkrisztallográfiával meg tudták mutatni, hogy újra használhatják a krizotinibet, és hogy a beteg most érzékeny rá. Még nekem, aki specializálódott, ez nagyszerű példa volt. Szeretnék beszélni velük és megnézni, hogy hol van a valóság. Nincs nagyon jó kapcsolatom a röntgenkristályos grafikusommal. [Nevetés] Hogyan lehet ezt pontosan alkalmazni valós környezetben? Úgy érzem, hogy az a kérdés, ahogyan ezt a konkrét témát érzem, valószínűleg az, hogy a közösség emberei nagyon gyakran érzik magukat.

West: Ez némileg Marie Antoinette-re emlékeztet. "Nos, csak kilencedik ismétlődő biopsziát készít, majd a négy vizsgáló ügynök alapján összecsapja egy kezelési rendet. Akkor megtalálja a száz-egy eset jelentést, és közzéteszi."

Lewis: Nos, ismerem ezt a két srácot, Watsont és Crickot. Megkapom a nevüket - nagyszerűek. [Nevetés] Azt hiszem, hogy az apánatság korszakának véget kell érnie. De azt is gondolom, hogy van ez az elgondolás, hogy az onkológia két törzsben van. Az egyik az elefántcsont-torony, az akadémiai elit, a másik - ezt a kifejezést többször is hallottam ezen a találkozón, amelyet szinte epitetként használták - a közösségi onkológus, amelyet gyakran némi megvetéssel mondnak. Tudod, ugyanabban a csapatban vagyunk. Nem szabad "velünk" szemben "velük" szemben lenni. Azt hiszem, egy olyan korszakban élünk, ahol szinte olyan, mintha a Gutenberg sajtó visszatért volna. Igen, a hagyományos, recenzált kiadványok számítanak. De legyünk őszinték: a nagyon elfoglalt gyakorló onkológusoknak a közösségben vagy egyetemi környezetben egyre nehezebb ülni és valóban boncolni minden folyóiratlapot olyan szigorúan, amennyit csak akarnak.

Ismét meg kell szabadulnunk ettől az elképzeléstől, miszerint az egyik csoport jobb, mint a másik, és fel kell ismernünk, hogy csak szinergiában tudunk működni. És van lehetőségünk. Te és én nagyon érdekeltek a szociális média betegekre és gyakorlatra gyakorolt ​​hatása. Úgy gondolom, hogy van mód arra, hogy a fontos információkat szinte apró darabokban terjesszék. A Twitter természetesen ennek egyik módja. Valójában azt gondolom, hogy a YouTube egy másik módszer erre. Jerad Gardner patológus valamilyen forradalmasította a többi patológus oktatását a nagyon speciális esetekről. Azt hiszem, pontos idézete: "A YouTube-videóim tanultak, miközben alszom." Időnként kissé óvatosan gondolkodunk ezen új kommunikációs eszközök használatában, de vannak ott, és hihetetlenül nagy teljesítményűek, ha csak helyesen használjuk őket.

West: Aggodalmam amiatt, hogy a szűk keresztmetszet kevesebb, amit tehetnénk a harmadik megszerzett ellenállás kialakulása érdekében, hanem inkább az, hogy az embereket hozzáférjék azokhoz a dolgokhoz, amelyek jóval korábban bebizonyosodtak. Ez nagyon magas hozam. Ez a rákos alapkép fogalma, szemben a rákos holdfotóval. Bishal Gyawali egyfajta bevezette ezt a Lancet-szerkesztõben [2], és elegánsan magyarázza azt a koncepciót, amelyet meg kell gyõzõdnünk arról, hogy átfedjük az alapokat, mielõtt aggódnunk kell, hogy mindenki elõször a holdra kerül.

Garon: Meg kell mászni, mielőtt sétálhatnék.

West: Pontosan. Olyan kezeléseket kell végrehajtanunk, amelyek kétségtelenül bizonyított értékűek. Gondoskodnunk kell arról, hogy az emberek megkapják a molekuláris tesztet, amely nyilvánvalóan értékes, és ha ALK-átrendeződéssel, EGFR-mutációval stb. Rendelkeznek, akkor ezeket a kezeléseket átadják nekik. Ez minden bizonnyal kiemelt prioritás lesz.

Úgy gondolom, hogy az oktatásra és a közösségbeli doktorokkal való partnerségre vonatkozik (és nem egy pejoratív kifejezésként). Most egy csapat részét kell képeznünk. Nem csinálok adóm, vízvezeték-szerepet vagy elektromos munkát. Szükség esetén embereket bérek fel vagy dolgozom együtt, és nagyszerű lenne, ha több partnerkapcsolat lenne egy csapat részeként. Például, ha a közösség valamelyikének kérésére mellkasi onkológus szükséges, láthatják Önt vagy távoli konzultációt kezdeményezhetnek. A Hope városában potenciálisan egyre inkább távoli konzultációkat folytatunk országszerte és videofilmekkel. Nem kockáztatja, hogy a beteg távoli helyre kerül, vagy soha nem tér vissza. Az emberek otthon közelében kezelhetők azzal a bizalommal, hogy megkapják azt, amit egy alspecifikus központban kapnának. Ez akár longitudinális kapcsolat is lehet, ahogy a dolgok megváltoznak. Párbeszéd alakulhat ki arról, hogy mit kell tenni. Elég bonyolultá vált, hogy valóban hasznos lenne, ha különféle szakemberekkel rendelkezne a rendelkezésre álló különféle dolgokban. Az Intermountain egy hálózat. Nagyon sok hálózat létezik, és érdekes lenne, ha együtt tudnánk működni, és nem lenne ez a "mi" és "nekik" koncepció, amelyben az ellenkező erőkben dolgozunk.

Mind a közösségi onkológiában, mind az „akadémiai onkológiában” gyakoroltam, és mindkét oldalt látom. Csak utálom azt a gondolatot, hogy esetleg harcos frakciók lehetnek.

Lewis: Két dolgot mondok. Úgy gondolom, hogy az "akadémiai onkológusokat" valamilyen módon ösztönözni kell tudásuk megosztására, hogy segítsenek kezelni azt a tényt, hogy a diagnosztika felülmúlja a terápiát. Úgy érzem, gyakran élnek közzétett vagy elpusztuló környezetben. Támogatásokat kérnek. Ezeket a papírkimenet alapján ítélik meg. Mindig szükség lesz nagyon szigorú, robusztus kéziratokra. De legalább az üzenet terjesztése szempontjából személy szerint szeretnék, ha több tudós elismerést kap a szociális média és egyfajta virtuális oktatás terén tett erőfeszítéseikért.

A második dolog az, hogy egy rendszeren dolgozom - az Intermountainnál. Állítólag én vagyok a vezető gastrointestinalis onkológus. És ami igazán csodálatos volt ebben, az a tény, hogy láttam, mind a kollégáimmal, akikkel nem vagyok engedelmeskedő - csodálatos doktorok, akik egy nagyon nagy földrajzi területen gyakorolnak, és a betegek is. Virtuális technológiát használtunk. Ez szinte ostobanak hangzik, de néha videóba ülök egy találkozóra, hogy valamilyen megfigyelést és megnyugtatást nyújtsunk egy pácienstől több száz mérföld távolságban, hogy igen, amit kapnak, a jelenlegi ellátási színvonal. Néha ez nagyon megnyugtató.

Garon: Van olyan felépítésünk, amely néha működik. Számos kísérletünkben a műholdas helyszíneken élő emberek és akár a kutatáshoz velünk kapcsolatban álló közösségi gyakorlatok is felhalmozódhatnak az enyém tanulmányain. És ez ösztönöz engem, ahogy el tudod képzelni. Ezenkívül betegeket is felvesznek, és hamarosan példányokat tudnak bankolni az R01-én. A felelősségvállalás mindkét irányba megy: Segít nekem olyan dolgokban, amelyek fontosak a tudományos életben, és számomra elérhetőnek kell lennem számukra a környéken lévő összetett ügyekkel kapcsolatos konkrét kérdések megválaszolása érdekében, mert rengeteg különböző szövettani gyakorlattal rendelkeznek.

Betegek: Erőteljes forrás

West: A betegek nagy és egyre erőteljesebb és fontosabb források. Az ASCO 2019 találkozóján számos példát láthattunk az online betegcsoportok hatalmáról, különös tekintettel a földrajzilag szétszórt szűkebb, molekulárisan meghatározott alcsoportokra. Online aggregálódnak, és nagyon motiváltak a próbák elvégzésére, hogy tovább mozdítsák a teret. Sok vezető orvossal együttműködnek, hogy megpróbálják ezt megvalósítani. Valódi erőként szolgáltak olyan szintű információszolgáltatáshoz, amely egyéb módon csak elérhetetlen, és ideális esetben partnereinknek kell lennünk. Eddie, velem dolgoztál a rákoktatás előmozdításának globális forrásán (GRACE), amely nonprofit a betegek számára, és ez egy övvel és nyaklánccal való megközelítés, hogy ezt az információt megkapjuk a világszerte a dokumentumokhoz és a betegekhez.

Lewis: Becsüljük alá a betegeink kifinomultságát a veszélyünkben. Gyakran mondtam, hogy az önképviselő beteg az egészségügyi ellátás legerősebb erőivé válik. Uraimhoz hasonlóan, segítek online csoportot működtetni azoknak az embereknek, akiknek több endokrin daganata van, ez egy ritka daganatos szindróma, 30 000-ből kb. Teljesen igaza van - földrajzilag eloszlanak az Egyesült Államokban és az egész világon, de online gyűlnek össze, és nagyon kifinomult beszélgetéseket folytatnak a kezelésről, és tisztában vannak az új eredményekkel. Ismét azt hiszem, a mi feladatunk az, hogy segítsünk az ilyen konferenciákon megjelenő kutatások értelmezésében. Erről a tegnap az ASCO 2019 plenáris ülésén nagy figyelmeztetéssel beszéltünk arról, hogy a 2. fázisú vizsgálat során cselekszünk, mielőtt a 3. fázis adatai éretté válnának, és időközben több mint egymilliárd dollárt költöttek egy gyógyszerre. Vigyáznunk kell. Ez a remény és a hype közötti egyensúlyozó cselekmény klasszikus kliséje.

Itt felelõsségünk. Van egy beszélgetés, és a beszélgetés akkor zajlik, ha elkötelezettek vagyunk, vagy sem, ezért fontos, hogy felemeljük hangunkat. Egységes frontnak kell lennie. Gyakorlatot folytattam mind a közösségi onkológiában, mind az „akadémiai onkológiában”, és mindkét oldalt látom. Csak utálom azt a gondolatot, hogy esetleg harcos frakciók lehetnek.

West: Szerintem ez teljesen helyes. A dinamikát meg kell változtatnunk a betegekkel is. Mivel magas a tét és a krónikus, az onkológia rendkívül alkalmas arra, hogy jó információkat találjon az interneten, mindaddig, amíg a dokumentumok és a betegek számára rendelkezésre állnak. De ezeknek a szűkebb részhalmazoknak (és egyre jobban újradefiniáljuk, hogy a keskenyek milyen keskenyek), nevetséges azt gondolni, hogy a közösség onkológusa, aki egy MET exon 14 mutáció-pozitív nem kissejtes tüdőrákos beteget láthat 5 év alatt, vagy karrierjének fenntartásakor ezeket az információkat a gondolatában meg kell őrizni. Természetesen a betegek, akik mindent elolvasnak erről, erről tudni fognak. De ez azt is jelenti, hogy együtt kell működnie a doc-nal, és ez nem teszi az orvosát tudatlanságává azért, mert nem ismeri mindazt, amit tudni kell arról a 0, 5% -os részhalmazról.

Garon: A komplexitás feltehetően növekszik, és ez egy olyan probléma, amely nem lesz könnyebb. A megoldásokra gondolkodni most már sok értelme van.

West: Teljesen. Eddie, Mark, nagyon köszönöm, hogy csatlakozott hozzám - nagyszerű vita, amire számítottam tőled ketten. Ezenkívül köszönöm, a közönség, hogy csatlakozott hozzánk. Ez Jack West a Medscape számára.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on