Anonim

A gyógyászat gyakorlása manapság megköveteli a költségek, a kezelés ütemezésének és a betegek számára a legjobb kezeléseknek a kiegyensúlyozását. Ez különösen kritikus a rák esetében, ahol az újabb ágensek költségei bekerültek a sztratoszférikus tartományba, és ahol a molekuláris szelekción alapuló, szűkebben meghatározott kezelések az optimálisak. Ez a versengő igény - a költségek ellenőrzése a megfelelő ellátás megőrzése mellett - érthető, és ennek a kihívásnak a kezelésének egyik módja a drágább kezelésekhez való hozzáférés korlátozása.

A közelmúltban a Medicare és a Medicaid Szolgáltatási Központok (CMS) bejelentették, hogy a Medicare Advantage programjai mostantól lehetővé teszik az orvos által beadott és a beteg által önmagában alkalmazott gyógyszerek fokozott terápiáját a Medicare B. és D. részében. [1]

A rák valószínűleg sokkal kevésbé megbocsátó.

Ez csak egy ilyen stratégia. A lépésterápia a gyógyszerek előzetes engedélyének egy típusa, amely csak akkor biztosítja a betegek számára a drágább kezelésekhez való hozzáférést, ha korábban már részesültek és alacsonyabb költségű terápia esetén rossz eredményt nyújtottak. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság (ASCO) azonnal, az ASCO elnökével, Monica Bertagnolli-nal, az ellenzéki véleményével kijelentette, hogy "ez nem csak késlelteti a betegek számára a megfelelő kezelések elérését, hanem a betegség visszafordíthatatlan progressziójához és más jelentős beteg-egészségügyi kockázatokhoz vezet". [2]

Ezek az aggodalmak megalapozottak. Az emelkedett vérnyomás- vagy koleszterinszintekkel rendelkező betegeknek lehetősége van finomítani a kezelési lehetőségeket a leginkább költséghatékony, de leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő szerek felé, évekre vagy akár évtizedekre kitűzve az eredményeket. A rák valószínűleg sokkal kevésbé megbocsátó.

Nem kell messzire keresnünk, hogy olyan példákat találjunk, amelyekben a kezelések elhalasztása később később alacsonyabb szintű túléléshez vezet. Egy európai és kanadai TORCH néven végzett, véletlenszerűen kijelölt, előrehaladott nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) szenvedő betegek, akiket nem választottak ki molekuláris markerek vagy klinikai tényezők alapján, hogy első sorban ciszplatin / gemcitabin vagy erlotinib kapjanak, majd váltsanak a másikra kezelés progresszió után. [3] Ez a tanulmány az adatbiztonsági megfigyelő bizottság által végzett eredmények áttekintése alapján korán befejeződött, amely lényegesen rosszabb progressziómentes túlélést (PFS) és általános túlélést (OS) mutatott az első vonalbeli erlotinib betegekben (akik feltételezzük, hogy valószínűtlen, hogy ebben a nem választott széles populációban EGFR mutációt hordozó rákos betegségben szenvednek).

Nevezetesen, hogy a PFS és az OS nem csak szignifikánsan rosszabb volt az erlotinib szuboptimális kezelésével a nem választott betegek körében, hanem az első vonalbeli erlotinibbe rendelt betegek 41, 7% -a nem kapott második vonalbeli kemoterápiát, annak ellenére, hogy beépítették a protokollba. " többnyire rosszabb körülmények vagy halál miatt. " És azok között, akik képesek voltak kapni a második vonalon alkalmazott ciszplatinot / gemcitabint, az objektív válaszarányuk (ORR) jóval kevesebb, mint a felének meghaladta az első sorban alkalmazott ugyanazzal a kezeléssel kapott eredményt (10, 5% vs 25, 6%).

Legalább életveszélyes tüdőrák esetén megtudtuk, hogy az elülső részben alkalmazott optimális kezelés kevesebb beteget eredményez a későbbi legjobb kezeléshez, és rosszabb eredményt mutat azok között, akik képesek voltak rá.

Néhány évvel később, az ASCO 2018. évi éves ülésén a japán randomizált, 3. fázisú NEJ009 fázisú, csak gefitinib és a gefitinib, valamint a karboplatin / pemetrexed kemoterápia egyidejűleg végzett vizsgálatának eredményeit láttuk elsődleges kezelésként EGFR mutáció-pozitív előrehaladott NSCLC betegek esetén. [4] Annak ellenére, hogy az EGFR tirozin-kináz-inhibitor (TKI) a jelenleg alkalmazott standard, és a platina-dublett kemoterápia - általában ugyanaz a karboplatin / gemcitabin séma, amelyet az egyidejű karon alkalmaznak - a gefitiniib-kezelésben részesülő betegek számára javasolt későbbi kezelési megközelítés, a vizsgálat kimutatta, hogy az egyidejű célzott terápia és a kemoterápia szignifikánsan hosszabb PFS-t (medián, 20, 9 vs 11, 2 hónap) és OS-t (medián, 52, 2 vs 38, 8 hónap) eredményezett.

Az egyetlen módszer annak biztosítására, hogy a betegek kedvező kezeléseket kapjanak, az az, hogy előzetesen betölti őket.

A legfrissebb NEJ009 áttekinti a TORCH vizsgálat néhány témáját: Azok a betegek, akik csak EGFR TKI-t kaptak, a kemoterápia kezdeténél nagyobb valószínűséggel voltak szélesebb körben elterjedtek a betegség és 2–4 teljesítménnyel rendelkeznek, mint azoknál a betegeknél, akiknél a kemoterápia átvitték az első vonalbeli beállításba, míg az első vonalbeli gefitinib-kezelésben részesülők 25, 6% -a nem kapott későbbi kemoterápiát.

Hasonlóképpen, már számos olyan vizsgálatot látottunk, amelyek kimutatták a túlélési előnyöket a platina dublett kemoterápia és az immunterápia kombinációjával, és amelyekben a keresztezési arány általában kevesebb, mint 50%. Hasonló eredményeket látunk más helyzetekben is, például prosztata rákban, ahol a docetaxel [5, 6] vagy abirateron / prednizon [7] korai beadása szignifikánsan hosszabb operációs rendszerrel jár, mint a későbbi kezelés.

Ezen konkrét példákon túl a sok rákbetegségben fenntartó kezelésben részesülő betegek klinikai eredményeinek javulása valószínűleg nagyrészt ezen proaktív megközelítésen alapul. Biztosítja, hogy a betegek a terápia által nyújtott előnyökben részesüljenek anélkül, hogy fennállna annak kockázata, hogy a nagyobb daganatterhelés és / vagy a teljesítmény státusának romlása veszélyeztetheti ugyanazon kezelés későbbi végrehajtásának képességét.

Az egymással összehangolt bizonyítékok egyértelműen bizonyítják, hogy a betegek számára előnyös kezelések biztosításának egyetlen módja az, hogy előzetesen betöltsék őket. Ez nem azt jelenti, hogy minden betegnél első vonalbeli kezelésként minden hatékony kezelést kombinációban kell részesíteni. Viszont megismétlődő témát látunk: Agresszív rákos betegek esetében a progresszió és a kísérő esetleges klinikai hanyatlás összekapcsolódik mind a későbbi hatékony terápiák alacsonyabb valószínűségével, mind pedig a potenciálisan nem optimális eredményekkel, még akkor is, ha ezeket a kezeléseket alkalmazzák. Sok rák esetében ez a lépéslépéses terápia elkerülhetetlen megsemmisítése pénzt fog megtakarítani a betegek rosszabb klinikai eredményei költségén.