Anonim

A mai célzott terápiák és immunterápia körüli izgalom szempontjából, és abban a reményben, hogy ezek a kezelések potenciálisan helyettesíthetik a kemoterápiát, a tüdőrák területén az egyik legnagyobb meglepetés az, hogy a mai napig legnagyobb hatást gyakorló beavatkozások során a hagyományos kemoterápiát adták az első soros célzott terápia vagy immunterápia. De vajon ezeknek a kezeléseknek az ütemezése egybeesik-e az első vonalbeli beállításokkal, és nem ad hozzá-e valami azon biztosítékot, amely biztosítja, hogy a betegek részesülnek abban, ha egyébként két különféle kezelési módot kapnak, és amelyek esetleg elkopódhatnak az út során?

Bár nem változtathatják meg a gyakorlatot az osimertinib [1] az Egyesült Államok Élelmezési és Gyógyszerügynöksége által a FLAURA-próba pozitív eredményeit követő közelmúltbeli jóváhagyása miatt, [2] a legszembetűnőbb eredmények az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság közelmúltbeli 2018. évi gyűlésén. (ASCO) az aktiváló EGFR mutációval rendelkező betegek esetében az NEJ009 vizsgálat, amelyben a gefitinib önmagában és a gefitinib összehasonlításával hasonlították össze első vonalbeli terápiaként a karboplatin-pemetrexeddel. [3] Fontos megjegyezni, hogy a gefitiniib elkezdésére kijelölt betegek progressziója során átmentek a karboplatin-pemetrexedbe, annak érdekében, hogy bizonyított hatékonysággal megszabadítsák az e kezelésekhez való hozzáféréstől. Azoknál, akik az EFGR tirozin-kináz-inhibitor (TKI) -kemoterápiás kombinációt kaptak, szignifikánsan hosszabb volt a progresszió-mentes túlélés (PFS): 20, 9, szemben a 11, 2 hónappal (kockázati arány [HR], 0, 49).

Nevezetesen, annak ellenére, hogy a gefitinib kezelést kezdő betegek ugyanazt a kemoterápiát kapják egymás után, mint a másik kar, és ezzel a szekvenciális megközelítéssel ugyanazt a PFS-t kapják (20, 9 vs. 20, 7 hónap egyidejű gefitinib-kemoterápiával szemben, míg a gefitinibet, majd kemoterápiát követően; HR, 0, 97), azoknál a betegeknél, akik a gefitiniib-kemoterápiás kombinációval kezdték, szignifikánsan hosszabb volt az általános túlélés (OS; 52, 2 vs. 38, 8 hónap; HR, 0, 70). A gefitinib monoterápiában részesülő betegek körülbelül egynegyedében nem részesültek később kemoterápiában, míg 15% -uk folytatta azt, 2-es teljesítménnyel, 9% -uk pedig 3-4-es teljesítménnyel.

A kemoterápia nemcsak elvesztette helyét a tüdőrák kezelésében, hanem nagyon erős ASCO-jával is rendelkezik.

Sok szempontból ezek az eredmények visszatükrözik a közel egy évtizeddel ezelőtt végzett TORCH vizsgálat eredményeit, amelyek összehasonlítják a ciszplatin-gemcitabint és az erlotinibet első vonalbeli terápiaként egy nem választott betegpopulációban Európában, feltehetően köztük néhányat, amelyek aktiváló EGFR-mutációval és az egyik kezelésről a másikra tervezett átállás. [4] A vizsgálatot korán abbahagyták, miután az Adatbiztonsági Felügyeleti Bizottság sokkal rosszabb eredményeket észlelt a válaszarány (RR), a PFS és az OS szempontjából az erlotinib kezelést kezdő betegek esetében. A legszembetűnőbb megállapítás az volt, hogy a második sorban kemoterápiát kapó betegek 10% -os RR-jét mutatták, mindössze egyharmadának ugyanazon kezelési rend RR-jét, amelyet azoknak a betegeknek adtak be, akik első vonalbeli terápiában részesültek a vizsgálat másik ágában. Vannak olyan körülmények is, amikor a korábban alkalmazott ugyanaz a terápia rendkívül szignifikánsan jobb OS-t mutat, mint például a docetaxel [5] vagy abirateron-prednizon [6] a metasztatikus prosztata rákban szenvedő férfiakban.

Valószínűleg a tüdőrák gyakorlatát leginkább megváltoztató vizsgálata a KEYNOTE-407, amely összehasonlította a kemoterápiás dublettot a placebóval a kemo-pembrolizumabmal szemben, mint első vonalbeli kezelést előrehaladott laphámú nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek esetében, amely szignifikánsan magasabb RR-t mutatott., PFS és OS a kemo-pembrolizumab karban. [7] Bár a pembrolizumabra való átállást azoknál a betegeknél engedélyezték, akiknél a betegség csak a kemoterápiában bizonyult előrehaladottnak, a támogatható betegeknek csupán 50% -a váltott át a pembrolizumabra. Nehezen tudom elképzelni, hogy a betegek fele hogyan válhatott túl gyengének ahhoz, hogy második vonalbeli immunterápiát kapjon, annak bizonyított OS előnyeivel. Ennek ellenére bármilyen okból mélységes kopás történt az út mentén.

Noha az "előzetesen a legjobb kezelés előkészítése" fogalom az onkológiában széles körben említett mantra, meg kell vizsgálnunk, hogy ez valószínűleg-e, és miért lehetséges, hogy miért igaz ez, különösen ha ez magában foglalja a kezelési módok egy sorának összeállítását az első vonalon és elveszítjük azokat a kezelési lehetőségeket, amelyeket egyébként egymás után kínálnánk. A nagyobb hatás mekkora része az alacsonyabb tumorterhelésnek, a beteg jobb fiziológiájának a kezelés előtti szakaszában, vagy a korábban beadott, illetve későn alkalmazott hatékony kezelés megbízhatóbb végrehajtásának?

A NEJ009 vizsgálat figyelemre méltó eredményei ellenére sem valószínű, hogy még a közel 21 hónapos medián PFS és a jóval 4 éven túli medián operációs rendszer sem vezet az amerikai székhelyű onkológusokhoz az elbűvölő gefitinib és a szokásos kemoterápia elősegítéséhez az oszimertinib felett, különösen, ha ez utóbbi nagyon jó tolerancia és páratlan aktivitás a központi idegrendszerben. De ezeknek az eredményeknek arra kell késztetnünk minket, hogy lelkesen folytassuk a klinikai vizsgálatokat, amelyek első vonalbeli kezelésként párosítják az osimertinibet a kemoterápiával. A kemoterápia nemcsak elvesztette helyét a tüdőrák kezelésében, hanem nagyon erős ASCO-jával is rendelkezik.