Anonim

Ha felkérném tőlük a klinikánkban látott összes olyan betegtől, akit gént vagy mutációt vizsgáltak, majd egy olyan gyógyszert kapnak, amely arra a génre vagy mutációra irányul, akkor ezen betegek hány százaléka részesül ezekben a gyógyszerekben? Mit gondolsz: 9%, 20% vagy 40%?

Sokan meglepődnének, amikor tudnák, hogy a kérdésre adott válasz valószínűleg közel 9%. Erre a válaszra találtunk egy nemrégiben írt cikkben a JAMA Oncology témában. [1] Az összes olyan ember közül, akik 2018-tól áttétes rákban szenvednek, becslések szerint 9% -uknak lesz olyan mutációja, amelyre van egy olyan gyógyszereink, amelyek ezt a mutációt célozzák meg, és amelyek az USA Élelmezési és Gyógyszerügyi Igazgatósága (FDA) által jóváhagyottak az a mutáció és a tumortípus. Ez magában foglalja az anaplasztikus limfóma kináz (ALK) gént és az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) gént a tüdőrák számára. Magában foglalja a BCR-ABL-et is az imatinib számára krónikus mieloid leukémia esetén. De ami a leginkább megnyugtató ebben a számban, az lehet, hogy sokan közülünk azt sejtették, hogy a válasz 20% vagy 40%, e téma körüli retorika alapján ítélve.

Elemzésünk azt is megállapította, hogy ha ábrázolja azon országban a betegek százalékos arányát, akik idővel élnek a genom-célzott terápiával, úgy néz ki, mint egy egyenes vonal, amely évente körülbelül 0, 5% -kal növekszik. Tehát 2018-ban még néhány beteg részesül előnyben, mint 2017-ben, ami néhányval több, mint 2016-ban, és néhányan több, mint 2015-ben, és így tovább. De úgy tűnik, hogy nem indul; úgy tűnik, hogy nem exponenciális növekedési görbe.

Miért számít ez? A Klinikai Onkológiai Amerikai Társaság (ASCO) 2018. évi éves ülésén megvitatták a precíziós onkológia szerepét a rákgyógyászatban. Teljes mértékben hiszem, hogy ennek szerepe van, de az, amit átadhatunk a betegeknek, a szerepet túl hangsúlyozhatja vagy eltúlzhatja. Ez az egyszerű módszer, amellyel gondolkodni szeretnék: Van néhány precíziós vagy genomvezérelt onkológiai terápia, amelyek készen állnak a gyakorlatra, és ezeknek a gyakorlatunk részét kell képezniük. És van egy csomó terápia, amelyek továbbra is kutatási kérdések.

Alapvető különbségek vannak a gyakorlat és a kutatás között. A gyakorlat jellegzetessége, hogy [olyan] beavatkozásokat alkalmazunk, ahol bizonyítékunk van arra, hogy segítenek betegeinknek, és így jól érezzük magunkat a való világban történő alkalmazásukban. Ezeket általában a kereskedelmi fizető felek, például a biztosítótársaságok, a Medicare vagy a Medicaid, vagy néha a betegek fizetik meg a társaikkal. Általában nem követjük nyomon az általános eredményeket; kezeljük a betegeinket. Tudjuk, mi történik velük, de nem közzéteszünk részletes statisztikákat saját gyakorlataink alapján.

Kontrasztáljuk ezt a kutatással. A kutatásokkal olyan gyógyszerekről beszélünk, amelyek bizonyos mutációkat célozhatnak meg, de nem tudjuk biztosan, hogy ezek hasznosak-e betegeink számára. Lehet, hogy hisszük, hogy vannak, és van ígéretes bizonyítékunk is, hogy lehet, de nem tudjuk biztosan. A kutatást általában a kereskedelmi szponzorok, a gyógyszereket gyártó cégek vagy a genetikai teszteket árusító cégek, vagy a Nemzeti Egészségügyi Intézetek fizetik. Végül, a kutatás során aprólékos nyomon követjük a klinikai eredményeket. Tudni akarjuk, mi történik a betegekkel. Szeretnénk korán leállítani a nem hatékony terápiákat, és gyorsan közzétennénk a hatékony terápiák eredményeit. Ezek az alapvető különbségek a gyakorlat és a kutatás között.

A precíziós onkológiáról folytatott vita nagy része arról szól, hogy mikor [egy új tesztnek vagy egy új gyógyszernek] kell átmennie a kutatásból a gyakorlatba. A támogatók azt állították, hogy nagyon gyorsan kell mozognia egy nagyon alacsony sávval, de úgy vélem, hogy a jelenleg a gyakorlatba átmenő [terápiák] némelyikét jogosan kutatásnak kell besorolni. Például ebben az évben a Medicare & Medicaid Services (CMS) központok bejelentették, hogy fizetnek az F1CDx-ről, az Foundation Medicine 324-gén paneljéről minden előrehaladott szilárd tumoros betegnél, az egyszeri tesztért. [2] Úgy gondolom, hogy ez nagyrészt még kutatás, bár ennek a tesztnek néhány eredménye olyan mutációkra vonatkozik, amelyekre az FDA által jóváhagyott gyógyszereink vannak. Sokszor kapunk egy FoundationOne-jelentést (a szolid tumorsejtek genomikai vizsgálata), és ezt nehéz végrehajtani. Számos olyan gyógyszerre vonatkozóan ajánlásokat kapunk, amelyek nem címkézett, célzott gyógyszerek, és valójában nem tudjuk, hogy a mutáció és a tumortípus reagál-e erre a gyógyszerre.

Szerettem volna még több kutatást végezni erről a tesztről, amelyet olyan kereskedelmi szponzorok, mint például a Foundation Medicine támogattak, amíg megbízható bizonyíték nem volt az előnyeiről. Azt állítottam [3], hogy randomizált, ellenőrzött vizsgálatot kell lefolytatnunk, és azt hiszem, hogy könnyű megtenni. Nyújtson be 2000 embert, akik bevált terápiákkal kimerülve járnak klinikánkra. Véletlenszerűen rendeljen 1000-et az Alapgyógyászat vagy más genomiális profilozás elvégzéséhez, majd hasonlítsa össze őket bármilyen terápiával [amely megfelelő lehet]; beteheti őket [klinikai] vizsgálatba, vagy előírhat gyógyszerek címkén kívüli használatát, amint ez az országban szokásos gyakorlat. A többi 1000 beteget úgy kezeljük, mint mi mindig az onkológiában szenvedő betegeket kezeljük, amikor a 2. fázisban közzétett tanulmányokat vizsgáljuk, hogy bizonyítékokat találjunk olyan régebbi gyógyszerekről, amelyek ezekben a daganattípusokban működhetnek, vagy a legjobb megítélésünk alapján, azzal a tudással, hogy van - a hagyományos kezelés megközelítés.

Néhány más csoport által közzétett tanulmány alapján még ezt a tanulmányt is készítettem, hogy felfedezzem a 0, 88 kockázati arányt, és ezt a teljesítményszámítást közzétettem az Onkológiai Annalsban. [3] Tehát azt, amit a CMS-nek kellett volna tennie ahelyett, hogy a tesztért fizetett volna, az az általam javasolt próba futtatása volt. Ahelyett, hogy a következő évben 500 000 embernél fizetnék a tesztet, 2000-ben fizetnék a tesztet, és körülbelül egy év múlva megválaszolhatjuk, vajon van-e fennmaradás-előnye e precíziós onkológiai stratégia alkalmazásának.

Sokan nem értenek egyet velem, és [könnyű] karikatúrálni az álláspontomat [mondani], hogy nem értek egyet az összes genomi terápiával. Ez hibás. Az FDA által jóváhagyott terápiákat alkalmazom. Néha azt szeretném, ha jobb adataim lennének, mint az egyszeri válaszarányok és az ellenőrizetlen vizsgálatok. Bárcsak megbízhatóbb vagy replikációs adatok lennének, de mindazonáltal ezeket a bevált terápiákat alkalmazom. De sok ilyen gyógyszer esetében, amelyeket a teszt eredményei alapján alkalmazunk gyakorlatunkban, nincs ilyen információnk; nem tudjuk, hogy ennek a ráknak a mutációja ugyanolyan előnnyel jár-e. Úgy gondolom, hogy ezt jogosan tekintik a kutatásnak, és a finanszírozóknak és a biztosítóknak jogosan nem kellene fizetniük azért, mert még több bizonyíték áll mögöttük.