Anonim

Dr Anish Koka által a Twitteren bemutatott eset ihletésével Dr. John Mandrola elgondolkodik a nagyon öreg beteg gondozásával kapcsolatos kérdésekben.

Egy nagyon idős, pitvarfibrillációval küzdő ember azt kérdezi, hogy folytatja-e az alvadást gátló gyógyszer szedését a stroke megelőzése érdekében. Az érvelés kedvéért ez a beteg lehet férfi vagy nő, 90 éves vagy 100 éves.

Az időseknél a megelőző terápia előnye az, hogy minél idősebb a beteg, annál nagyobb a stroke kockázata, különösen pusztító hatású. Az antikoagulánsok időskorban történő alkalmazása tehát a jövőben határozott valószínűségi előnyökkel jár, jóllehet a vérzés nagyobb kockázatának hátrányaival.

Az itt szereplő forgatókönyv hasonló az időskorú betegek számos krónikus betegségének kezelésében tapasztalt nehézségekhez. A 2017. évi American Cardiology College / American Heart Association hipertóniáról szóló iránymutatásának egyik fő vita az, hogy milyen agresszív módon lehet csökkenteni az idősebb betegek vérnyomását. Hasonló aggodalmak merültek fel az idősebb cukorbetegségben szenvedő betegek agresszív vércukorszintjével kapcsolatban, amelynek eredményeként az Amerikai Orvostudományi Főiskola kiadott egy iránymutatást, amely ellentmond az Amerikai Diabetes Szövetség 2018. évi cukorbetegség-kezelési előírásainak.

A bizonyítékok itt nem tudnak segíteni. A randomizált kontrollos vizsgálatokban csak ritkán vesznek részt kilencedik vagy tizedik évtizedük betegei. A 60 éves korban beszerzett bizonyítékok felhasználása az időskorúak gondozásának meghatározására… ostoba.

Ez a döntés, akárcsak az orvostudományban sokan, megítélést igényel. Ez azt is jelenti, hogy ellenálljunk a hubrisnak.

Bolond az a gondolat, hogy hagyjuk a beteget eldönteni. Hogyan lehet a világban, hogy a beteg tudja a helyes választ? A kezelési vagy nem kezelési döntés formája biztosan meghökkenti a beteget. Igen, helyes megosztani a döntést a beteggel, de a tanácsadónak tisztában kell lennie a döntéssel. Ha a betegeknek választási menüt adnak, az az elhagyáshoz hasonló.

Ez a döntés, akárcsak az orvostudományban sokan, megítélést igényel. Ez azt is jelenti, hogy ellenálljunk a hubrisnak.

A tipikus hubristic érvelés két lehetséges hibát vesz figyelembe. A mulasztás hibája itt jelentkezik, ha úgy döntünk, hogy nem használjuk az antikoagulánsot vagy az extra vérnyomáscsökkentő gyógyszert, és a betegnek olyan káros eseménye van, mint például az embolió stroke vagy hipertóniás betegség.

A beváltási hiba akkor fordul elő, ha az antikoaguláns alkalmazását választjuk, és a beteg súlyos vérzést szenved. Vagy esetleg hozzáadjuk az extra vérnyomást vagy a cukorbetegség elleni gyógyszert, és a beteg katasztrofális esést szenved. Elköteleztük a beteget a megelőző terápia mellett, és ez a bizottság szerepet játszott a kimenetelében.

Sok orvos küzd ezzel a választással.

A küzdelem felfedi a hubriksunkat. Tévesen gondoljuk, hogy kontrolláljuk az eredményeket egy olyan emberben, aki évtizedek óta él. Az biztos, hogy ebben a csoportban nem ellenőrizzük az eredményeket.

Nem szabad biztosításmatematikai táblázatokat keresni annak megállapítása érdekében, hogy egy 90 vagy 100 éves ember elkövetheti-e a jövő évet. Magas - akár megelőző terápiát ajánlunk, akár nem.

Ennek ellenére nem venném azt a nihilistát, hogy nincs helyes válasz. Úgy gondolom, hogy van a legjobb válasz.

Ez: Ne kezelje.

Hadd magyarázzam.

A nemrégiben a kalgaryi egyetemen tett látogatásom során, Dr. George (Yorgo) Veenhuyzen elektrofiziológiai kollégám fontos leckét adott nekem a döntéshozatalról bizonytalanság alatt. Így működik: Ha van egy kezelés valódi egyensúlya (teljes ellensúly), és ha a kezelés potenciális károkat és többletköltségeket jelent, akkor a helyes válasz nem a kezelés.

Persze hogy az. Az orvos aranyszabálya: Először, ne árt ne!

Időskorban a megelőző terápiáknak - mint például antikoagulánsoknak vagy az agresszív vérnyomás-szabályozásnak - nincs bizonyított előnye. Ehhez nagyon idős emberek tanulmányozására lenne szükség. Nincsenek, és soha nem is lesznek. Ezeknek a terápiáknak azonban a közismerten megnövekedett veszélye (és hozzáadott költsége) van.

Szeretném hozzáfűzni a kanadai barátom logikájához, hogy azok az emberek, akiknek elég szerencséje az öreg korig élni, megérdemlik a jogot, hogy elkerüljék az iatrogenezist vagy a mi általunk okozott károkat. A megelőző terápiák fiatalabb embereknél is működhetnek, de ez nem vonatkozik az idősebb emberekre, akiknél sokkal kevesebb a szervtartalék.

Egyesek dönthetnek úgy, hogy egy idősebb embert kezelnek a "semmit nem" vagy a "beavatkozás" között. Nem szeretem ezt a formázást.

Korunk egyik legnagyobb hibája… az az ötlet, hogy invazív eljárás elmulasztása vagy újabb gyógyszer felírása egyenértékű a semmivel.

A "Csinálj semmit" nem alternatíva. Korunk egyik legnagyobb hibája, amely óriási csalódást okoz, az az elképzelés, hogy ha invazív eljárást nem hajtunk végre, vagy újabb gyógyszert írunk fel, akkor sem értünk el semmit. Hányszor hallottam, hogy egy nővér vagy orvos azt mondja: "Nincs mit kínálnunk?"

Rengeteg lehetőség van az emberek számára az élet végén. Gondoskodást kínálunk. És a gondozás fogalommeghatározásában sehol nem szerepel a gyógyszeres kezelés vagy az invazív eljárások.

Idős betegeinket gondozhatjuk azáltal, hogy igényeiket kielégítjük és megpróbáljuk enyhíteni a szenvedést. Biztosíthatunk palliatív ellátást.

A klinikusok az időskorúaknak is segíthetnek az élet és halál gondolkodásának átalakításával. Ahelyett, hogy elkényeztetnénk az életkorának egy idõsebb korban élõ életkorát, megünnepelhetjük azt a tényt, hogy hosszú életet él, amelyet a halál elõtt rövid betegséggel éltek. A Stanfordi Egyetem reumatológusa, Dr. James Fries ezt az ideális helyzetet a morbiditás tömörítésének nevezte. [1] Az emberek többsége Oliver Wendell Holmes "A diakón remekműve" című versében leírt eredményre törekszik, amely egy emlékműre emlékeztetett egy ló-árnyékot, amely tökéletesen működött 100 évig, majd egyszerre szétesett. Amikor beavatkozunk az élet végén, túl gyakran csak meghosszabbítjuk a halál előtti betegség időszakát.

A halál tagadásának és az egyre inkább inváziós orvosi technológiának ebben a korszakában bölcs dolog figyelembe venni késő Ivan Illich, egy kritikus-filozófus és egykor katolikus pap szavait.

Korábban, 1975-ben, Illich az iatrogenezis három formájáról írt, amelyet az orvosi intézmény dolgozott ki. [2] A klinikai iatrogenezis káros az orvosi hibákból. A társadalmi iatrogenezis a normál élet orvoslása.

Az orvosi céh által okozott károk legtévesztőbb formája azonban egy kulturális iatrogenezis vagy orvosi kezelés, amely megrontja annak lényegét, hogy mi az ember.

Illich azt írta, hogy "a társadalom orvoslása véget vet a természetes halál korszakának. A nyugati ember elvesztette a jogát, hogy elnökének haldokló cselekedete".

Kövesd John Mandrola-t a Twitteren

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en és az Instagram-on