Anonim

Ez a legrosszabb: eljárások végrehajtása vagy kemoterápiás kezelés az embereknek életük utolsó hónapjaiban. Utáljuk ezt csinálni, mert nem sem kedves, sem bölcs.

Image

Hematológus-onkológus Vinay Prasad

Az alacsony értékű gondozás életének végén történő vizsgálata főként akkor fordult elő, amikor Atul Gawande, MD, a New Yorkerben írt cikkben [1] népszerűvé tette azt a megállapítást, miszerint a Medicare kiadásainak 25% -a a kedvezményezettekre megy az életük utolsó évében. [2]

Az élet végén a pazarló kiadások fogalmát könnyű elfogadni. Bárki, aki az Egyesült Államok kórházában jár, tanúja lehet a józan ész és az emberiség válságának. A kedvező szándék, a halálmegtagadás és a szolgálatért fizetett ösztönzők együttesen ösztönzik az ostobaság elterjedését az élet végéhez közeledő betegekben: magas kockázatú eljárások, jégeső-Mary-kemoterápia, dialízis azoknál, akiknek többszervi elégtelensége van, és talán a leggyengébb mindegyikük - törékeny vének küldése az ápolási otthonokba, hogy "erősebbé váljanak" azzal a ígérettel, hogy később visszatérhetnek agresszív ellátáshoz.

Image

Kardiológus John Mandrola

Mindenki javítani akarja ezt a válságot. A probléma akkor merül fel, amikor az emberek azt mondják, hogy ezáltal pénzt lehet megtakarítani. Ez felveti a gondozás és gondolkodás zavaró kérdését, amelyet az orvosok előre tudnak jelezni, ki fog élni vagy meghalni. Sokan idéznek egy időskorúnak anekdotákat, amelyeket egy agresszív - és gyakran drága - kezelés által megmentett halálból mentettek el. Világos az üzenet azoknak, akik az élet végén csökkenteni akarják az alacsony értékű agresszív ellátást: óvatosan járjon, vigyázzon, ha nincs dolgom.

A MIT kutatóinak provokatív eredményei [3] tovább bonyolították az élet végén a "megfelelő ellátás" gondolatát. Betegek millióinak felhasználásával a Medicare adatbázisban és a gépi tanulási módszerekkel a szerzők beszámolnak arról, hogy bár a halálos betegekre fordítják a költségeket, szinte lehetetlen megjósolni, hogy melyik beteg fog meghalni a kezelés megkezdése előtt.

Ez a megfigyelés provokatív, mert kísértet néhányat mondani: Lásd … mivel nem tudja, hogy a terápia megkezdése előtt ki fog meghalni, akkor nem mondhatja azt, hogy bárki pazarolja az erőforrásokat az alacsony értékű gondozásra.

Nem értünk egyet. Ez egy szép papír, de nem cáfolja azt az elképzelést, miszerint az alacsony értékű gondozás az élet végén az orvosi szempontból összetett emberek ellátásában gyakori. Továbbá attól tartunk, hogy a tanulmány félreértése még inkább alacsony értékű agresszív ellátást eredményezhet a betegek életében.

Hogyan csinálták

A kutatók azzal indítják, hogy azok, akik haldoklik, nem ugyanazok, mint akik biztosan meghalnak. Megjegyzik, hogy a korábbi tanulmányok, amelyek az elmúlt életévben magas kiadásokat mutattak, visszamenőleges irányúak (utólagosan). A meghalt személyekre fordított magas kiadások egyszerűen azért válhatnak meg, mert a szegényebb emberek több egészségügyi ellátást fogyasztanak.

A MIT csoport elhatározta, hogy modellezi a halál előtti kiadásokat (ex ante). Gépi tanulási technikáik előrejelzést adtak az egyének halálának esélyéről az elkövetkező 12 hónapban. Becsülték a közel 6 millió ember Medicare adatkészletében rendelkezésre álló kiindulási változókat az előrejelzési modelljükbe, ideértve az egészségügyi ellátást a vizsgálat megkezdése előtti hónapokban.

Ezután a becsült halálozás minden szintjén megvizsgálták a kiadásokat. Például milyen költségeket fordítottak az egyénekre, akiknek előrejelzett halálozási aránya 10%, szemben azokkal, akiknek az előrejelzett halálozási aránya 50%?

Kulcsfontosságú leletek

A szerzők nem találtak olyan nagy csoportot, akiknél a közvetlen halál biztos volt. A legtöbb meghalt beteg alacsonyabb kockázatú volt. Valójában a betegek 95% -ánál az egyéves előrejelzett halálozási arány 25% alatt volt, és a meghaltak kevesebb mint 10% -ánál az előrejelzett halálozási arány 50% felett volt.

Azok a betegek, akiknél a legmagasabb a becsült halálozás (a leggyengébb), az összes kiadásnak csak kis részét tették ki. A leggyengébb betegek, akiknél a várható halálozás 46% feletti, az összes kiadás kevesebb, mint 5% -át teszik ki, és döntő jelentőségű, hogy ezeknek a betegeknek csaknem fele túlélte az évet. A szerzők több módszert írnak le predikciós modellük ellenőrzésére, ideértve a kórházi befogadás időpontjától származó adatok felhasználását; az eredményeket feltartotta.

A betegekkel kapcsolatos kiadások nagyon sok magyarázatot jelentettek az élet végén. A halott betegekre fordított kiadások csaknem fele azzal magyarázható, hogy a kiadások magasabbak azoknál, akiknél magasabb a előrejelzett halálozás.

Hozzászólások

Ez a cikk nem mutatja be, hogy bölcs, hasznos vagy ártalmas-e az élő vagy halálos emberekre fordított kiadások. Csak azt mondja, hogy nem tudjuk azonosítani azokat a betegeket, akikben abbahagyhatjuk a hiábavaló ellátást, mert a halál közel van. De ahogyan MD Farzad Mostashari írta a Twitteren: "De ki kérdezi ezt a kérdést? Van valaki olyan halálos paneleket javasolt, amelyek megszakíthatnák a valószínűleg halálos embereknek nyújtott szolgáltatásokat? Komolyan, bárki?" A válasz: senki sem. Néhány évvel ezelőtt a BMJ klinikai bizonyítékainak csoportja 3000 kezelést választott az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatában, és megállapította, hogy körülbelül a fele ismeretlen hatékonyságú, és csak 11% -uk volt egyértelműen előnyös. [4] A nagyon betegek gondozásának nagy része kitűnő helyen, nem pedig bizonyítékokon alapul. Kevés kutatás tartalmaz idős vagy kognitív hanyatlásban szenvedő, előrehaladott vesebetegségben vagy törékeny személyeket.

Az az oka, hogy úgy gondoljuk, hogy az egészségügyi kiadások az élet végén gyakran pazarlóak, nem annak az oka, hogy visszamenőleges adatokkal szolgálnak a halottak költségeiről. Ennek oka az, hogy az emberekkel, elsősorban a betegekkel végzett tevékenységek nagy részén nincs empirikus bizonyíték, vagy csak a patofiziológián alapul.

Orvosként a mai immateriális nyomást is érezzük: a profit alapú egészségügyi ellátás ösztönzi az agresszív ellátást. Az egészségügy tömeges marketingje a halál természetes félelemétől függ. A társadalom csodákat vár el. Ezek az erők az élet végén igazodnak a józan észhez és az együttérzéshez. A betegek elfogadják az agresszív ellátást; a rendszerben mindenki pénzt keres agresszív ellátással. "Mindent megteszünk" lesz az alapértelmezett érték.

A tanulmány megállapításai, az előrejelzés bizonytalansága, a betegekre fordított kiadások megerősítették azt a véleményünket, hogy néhány beteg ellátásunk miatt él, mások ennek ellenére élnek. Sajnos néhányuk is meghal a gondozásunk miatt.

Ennek a tanulmánynak meg kell tennie, és talán az lesz, hogy további kutatásokat ösztönözjön azon gyógyszerek, eljárások és stratégiák azonosítására, amelyek hasznot hoznak orvosi szempontból összetett betegekben.

A gyakorló orvos számára a papír nem változtathat semmit. Minden beavatkozást, amelyet előrehaladott vagy végzetes betegségben szenvedő betegek esetén alkalmazunk, mérlegelés szerint kell alkalmazni. Ideális esetben magas színvonalú bizonyítékokon kell alapulnia, és összhangban kell lennie a beteg céljaival és kívánságaival, a megosztott döntéshozatal vita részeként. És az intenzív osztályon lévő betegek esetében meg kell kérdeznünk magunktól, hogy szükség van-e minden egyes tablettára, eljárásra vagy eszközre.

Amit leginkább attól tartunk, hogy a MIT kutatói ezt a dokumentumot félreértelmezik és tévesen alkalmazzák. Egyesek felhasználhatják még agresszívabb gondozás igazolására idős és betegek esetén. Ez tragikus lenne, mivel az élettartamvég-gondozás alapvető problémája nem pazarló kiadások; embertelen gondozás.