Anonim

A 2017 vége felé a befolyásos író és kardiológus, Lisa Rosenbaum vitatta a kevésbé mozgó mozgalmakat a New England Journal of Medicine folyóiratban. [1]

A gyengítés a Kevésbé-több keresztes hadjárat címében kezdődött - túlmedicinizálunk vagy túl egyszerűsítjük? Rosenbaum arra a következtetésre jutott, hogy "elengedhetetlen a pazarlás csökkentése", de azt állította, hogy ez azt jelenti, hogy figyelembe kell venni a bonyolult orvosi döntések árnyalatait, és hogy az, amit a dollárért való kapzsiságnak lehet tekinteni, az információhiányt tükrözheti.

Élek és lélegezem, gondolkodás kevésbé. Az ápolás egyszerűsítése, a nyilvánvaló elsajátítása, a gyógyítás és a kényelem csökkentése kevesebb gyógyszerrel és eljárással, ez szerintem meghatározza az orvostudomány eleganciáját. Rosenbaum esszéje néhány alapvető meggyőződésemre sújtotta. Megvédte az amerikai egészségügyi állapot jelenlegi helyzetét.

Rosenbaum tehetséges író; pontjai alaposan megvizsgáltak. Hírnevét építette a kemény álláspontok kialakítása érdekében, leginkább a háromrészes sorozatával, amely az orvos-ipar együttműködés előnyeit támogatja. [2, 3, 4]

Ez a cikk még merészebb lehet, mivel az Egyesült Államok sokkal többet költ az egészségügyre, mint bármely más iparosodott ország, és nem kap jobb eredményeket. [5] Itt szembesül azokkal (mint én), akik úgy vélik, hogy az orvosi hulladék könnyen meghatározható, elsősorban a kapzsiság miatt, és kevés kompromisszummal javítható.

Rosenbaum és én barátok vagyunk, de tisztelettel nem értek egyet szinte minden egyes pontjával.

Először megkérdőjelezi a Dartmouth-alapú kutatást [6], amely azt állítja, hogy az egészségügy dollárjának akár 30% -a is pazarolható el. Több elemzést idéz, amelyek rámutatnak a kutatók módszereinek hibáira; egy gazdasági dokumentum, amely szerint a magasabb kezelési intenzitású kórházak alacsonyabb a halálozási arányuk; és egy megfigyelő tanulmány, amely a sürgősségi osztályon (ED) történő alacsonyabb beutazási arányt és a magasabb mortalitást társítja. [7, 8, 9, 10, 11]

Nagyon bírom a kritikai értékelést, és bevallom, hogy nem tudom pontosan, hogy mennyi gondozásra van szükség. De bárki, aki gyakorolja az amerikai rendszert, tudja, hogy nagy mennyiségű hulladék keletkezik. A nemrégiben megjelent Kaiser Health News cikk krónikusan krónikusan vizsgálta az idősek otthonában szenvedő betegek rákos szűrését. Sétáljon a legtöbb nukleáris orvoslás részlegén, és látni fogja a pelenkák vénjeit, akik a miokardiális perfúziós vizsgálatot végzik. Aztán ott vannak az intenzív osztályok, ahol túlságosan gyakran pazarló embertelen „ellátást” nyújtunk az élet végén.

Folytathatom: sztatinok 90 éves rákos betegekben, éves echokardiogramok enyhe szelepes betegség esetén, "palliatív" kemoterápia, MRI-k alacsony derékfájdalmakhoz, artroscopia, vertebroplasztika stb. Az alkalmassági kritériumok vicc: a röpke nem cardiac fájdalom preordiális fájdalommá válnak, igazolva ezzel a "megfelelő" tesztelés és terápia körét. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartások még könnyebbé tették a (jövedelmező) ostobaság igazolását.

Az Egyesült Államok egészségügyi rendszerében keletkező hulladékot nem kell pontosan számszerűsíteni. Olyan, mint egy alacsony bal kamra kilökődő frakció szívbetegségben szenvedő betegeknél. Nem számít, ha a kilökési arány 12%, 15% vagy 20%. Ez rossz. Rossz a hulladék a rendszerünkben. A Dartmouth-kutatás megvitatása csak elvonja a nyilvánvalót.

Természetesen egyes orvosi döntések árnyaltak. Rosenbaum összekapcsolja azokat a kihívásokat és bizonytalanságokat, amelyekkel az ED klinikusok szembesülnek, mint a túlzott tesztelés és a költségek lehetséges okai. Nem vitatom, hogy az ED döntések kemények, de a bosszantó esetek tesztelésének és kezelésének költségei aligha jelentik az orvosi hulladék fő hajtóerejét az amerikai egészségügyben.

Az orvosi rendszerek klinikái az egész világon kemény hívásokkal szembesülnek, ám más rendszerek sokkal kevesebbet költenek. A nehéz döntések költségei a csengőgörbe végén találhatók. Rendszerünkben a valódi pazarlás a görbe közepén található. A hétköznapi túlzott túlfelhasználás beágyazódik a betegeink és az orvosok egyaránt optimista elképzelésébe, miszerint a több egészségügyi szolgáltatás több egészségre vezet.

Egy másik kérdéssel nem értek egyet azzal az állítással, hogy a dollár nem lehet a hulladék legnagyobb mozgatórugója. Rosenbaum szerint a klinikai készségek tényezõk lehetnek. A magas termelékenységű szakemberek képességeik miatt lehetnek ilyenek - a szakértők többet tesznek, mert keresletük van. A kevésbé képzett orvosok bizonytalanságuk miatt nagy költségekkel járhatnak - több tesztet rendelnek túlkompenzálva.

Félelmetesen ügyesen támogatja a pénz - nem minden - tézist, azzal érvelve, hogy nem tudjuk, hogyan lehet biztonságosan csökkenteni a hulladékot. Ha megpróbálta a magas költségeket alacsony költségekké változtatni, azzal kockáztathatja a diagnózist és a mulasztás bűneit. Semmi sem szabadítja fel a túlhasználat útját, mint a félelem.

Egyetértek azzal, hogy az emberi természet összetett, és a pénz nem az egyetlen hulladékhajtó. De a pénzügyi ösztönzők szerepének alulhangsúlyozása az, hogy kihagyjuk a nyilvánvalót.

Orvosi képzésben kezdődik. Sok orvosi oktató akadémiai kutatást végez. Ez azt jelenti, hogy igazodnak az iparhoz, a szakmai társadalmakhoz és az orvosi folyóiratokhoz. (Kevés szerződéses lép fel a tudományos világban.) Ezért az orvostanhallgatókat olyan környezetbe merítik, amely optimista a legújabb gyógyszer, eszköz vagy műtét szempontjából. A kezelõket és a sebészeket csak akkor képezheti ki, ha nem végez eljárásokat és műtétet.

Ha a mentor újító, nehéz feltenni: Hé, biztos benne, hogy ez az új dolog, amit annyira szeretsz, valóban segít az embereknek?

Ez az elmélyült optimizmuskultúra jól szolgálja az orvostanhallgatót, amikor elérkezik a szolgáltatási díj rendszerébe. Ha többet fizet, akkor az emberi természet azt írja elő, hogy az orvosok többet fognak tenni.

Ennek az állításnak alig van szüksége referenciára, de ha azt szeretné, akkor itt van egy elemzés, amely felvázolja a visszatérítés és a németországi szívműtétek arányát. [12] Németországban a szívbetegségek jól fizetnek, tehát nem meglepő, hogy az elmúlt 20 évben az egy főre jutó szívműtétek száma jóval meghaladja a többi európai ország megfelelő adatait, ideértve a hasonló egészségügyi normákat is.

Daniel Kahneman munkáját [13] idézve, amely megfigyelte, hogy az embereknek könnyebb koherens történeteket felépíteni, amikor kevesebb darab van beleillesztve a puzzle-be, Rosenbaum a perkután koronária beavatkozás (PCI) kritikáját hasonlítja a stabil koszorúér betegségben szenvedő betegek (CAD) szempontjából. az egyszerűsítéshez.

Furcsa volt az a döntése, hogy ezt a példát használja, mert ha a sok bizonyítékot használjuk (nem az anekdotákat vagy hiedelmeket), akkor nehéz megtalálni a PCI előnyeit stabil CAD-ben szenvedő betegek esetében.

Kórházamban nemrégiben volt példaértékű eset. Az intervenciós orvos egy magas fokú koszorúérében magas fokú sérülést észlelt tünetmentes emberben, aki nem volt orvosi kezelésben. Az a döntése, hogy nem helyez el stentet, egyaránt zavarja mind a hivatkozó orvost, mind a beteget. A kérdést előterjesztő orvos ezután elrendelte a nukleáris stresszteszt elvégzését. Nem meglepő, hogy mérsékelt munkaterhelésnél (tünetmentes) ischaemiat mutatott. A kérdést előterjesztő orvos és a beteg most a stentet akarta, mert a stresszteszt pozitív volt.

Az ilyen ischaemia-vezérelt tesztelés endemikus. Ez a motor vezérli a kardiológiai irodákat és kórházakat. De gyakran rossz. A legmagasabb szintű orvosi bizonyítékok azt mutatják, hogy a PCI az optimális gyógyászati ​​kezelés mellett nem csökkenti a szívizom-infarktus vagy halál esélyét. [14] És most, a nemrégiben közzétett ORBITA próba során, még a PCI-ból származó angina megkönnyebbülés is kétes. [15]

A bizonyítékok alapján nem a PCI kritikájára, hanem a támogatókra hárul a felelősség annak magyarázataként, hogy a betegek millióinak miért kaptak PCI-t az akut koszorúér-szindróma kialakulásán kívül.

Rosenbaum szerint az alacsony értékű gondozás illuzórikus lehet, és különféle dolgokat jelenthet a különböző emberek számára. Ez igaz, de ez nem alapja az alacsony értékű ellátás széles körű használatának. Ha egy idősebb nőt egy nappal a kórházban tartózkodunk, vagy néhány további CT mellkasi angiogramot vagy kolonoszkópiát készítünk tünetekkel küzdő emberekben, a mindennapi pazarláshoz képest.

Fontolja meg azokat a költségeket és erkölcsi felháborodást, amelyek miatt a figyelmetlenségi / hiperaktivitási rendellenességekkel küzdő antiszti gyermekek túlmedicinálissá válnak, a törékeny idősebb embereket életben tartják a lélegeztető kórházakban, és az embereket rákos szűrésbe vonják közös döntéshozatal nélkül. Ez az Egyesült Államok egészségügyi szégyenteljes realitásainak mindössze három, amellyel szemben kevesebb harcművész harcol.

Nem értek egyet azzal, hogy Rosenbaum elfogult. Azt írja, hogy az iparági elfogultság átlátható és jól ismert, de aggódik amiatt, hogy a közönség kevésbé ismeri és kevésbé képes felmérni a "kevésbé-több-gondolkodásmód által előidézett elfogultságot".

Természetesen minden embernek van elfogultsága, de nem hiszem, hogy egyenlők. Nyereségorientált kórházaknak, rákközpontoknak, folyóiratoknak és az iparnak kell eladniuk áruikat. Pontosan mit értékesítenek kevésbé támogatók?

Hogyan szerez előnyt egy klinikus, aki nyilvánosan vitatkozik egy évente 14 000 dolláros gyógyszer ellen, amely nem biztosít halandóságot? A kevésbé támogatók évtizedek óta próbálták megfékezni az antibiotikumok túlzott használatát. A valódi tapadás csak a betegek súlyos károsodása után jött létre. Pontosan mi volt az antibiotikum-kezelők elfogultsága?

Rosenbaum jogosan aggódik az orvostudomány iránti csökkenő bizalom miatt. Gyakran látom azokat a betegeket, akiknek percében (szó szerint) pitvarfibrilláció (AF) vagy nem tünetmentes AF jelentősen fel van fegyverkezve. Ez felháborító, hibás szakmánkat, és az ilyen mindennapi túlzott használat aláássa a közvélemény bizalmát.

Tapasztalataim szerint a bizonytalanság és az alázat iránti nyitottság csak növeli a bizalmat. De itt van a dilemma: A betegek oktatása, a döntésminőség javítása és a bizalom kiépítése azt jelentheti, hogy a betegek kevésbé hajlamosak választani a kedvelt terápiákat. [16]

Úgy gondolom, hogy az orvosi hulladék / túlzott felhasználás érvelésének helyes oldala van. Ezen a oldalon akarok lenni.

A megfelelő orvosi ellátás, a betegek meghallgatása, a döntések megosztása és az irodalom kritikai olvasása alapja olcsó, igazságos, és valószínűleg jobb eredményeket eredményez. Ezeknek az alapoknak egyre inkább ügyvédre van szükségük.

Továbbra is büszke vagyok a kevesebb kevésbé keresztes ember - a hulladék és a túlhasználat elleni küzdelem nem jelenti az árnyalat vagy az innováció ellenségét.