Anonim

Megvan a bizonyítékom, de elvesztettem a vitát. Hogy őszinte legyek, az ellenfelem összetört. Ez egy történet a bizonyítékokról és annak képtelenségéről az orvosi döntések irányítására.

A barátom, egy átgondolt intervenciós kardiológus és a perkután koronária beavatkozást (PCI) vitatták stabil koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő betegekben.

A rendezvény a kórházunkban volt az éves személyzetgyűlés. A közönség tapasztalt klinikusokat tartalmazott az orvostudomány és a műtét minden területéről. Arra gondoltam, hogy mivel kollégáim nem kardiológusok, pártatlan zsűriként szolgálhatnak.

Bizonyítékok alapján azt állítottam, hogy a CADI-k a kardiológia legnagyobb vakpontja a CAD-ben szenvedő betegek esetében. Megpróbáltam meggyőzni a kollégáimat, hogy a koszorúér betegség kezelésének eltömődött elmélete [1] helytelen.

Az ellenzőmmel és én egyetértettem abban, hogy a vita nem a PCI-t és az orvosi terápiát fogja becsapni, hanem inkább azt, hogy az orvosi terápián kívül a sztentek haszonnal járnak-e. Mindenki egyetért azzal, hogy a koszorúér betegségben szenvedő betegek számára előnyös az optimális gyógykezelés (aszpirin, sztatinok) és az életmód megváltoztatása.

Az esetem az 1990-es években kezdődött a sima régi ballon angioplasztika vizsgálatokkal. Ezek mutatták az angina javulását, de a miokardiális infarktus (MI) vagy a halál csökkenését nem mutatták. [2, 3]

A csupasz fém stentek a PCI-t biztonságosabbá tették, de nem csökkentették a MI-t vagy a halált. Külön megjegyeztem a MASS-II vizsgálatot [4], mivel ez egy komoly teszt volt, összehasonlítva a PCI-t a stentekkel, hogy megkerüljék vagy gyógykezelést lehessenek a multivessel-kóros betegekben, akiknek 90% -ánál volt özvegygyártó sérülés - a közeli bal oldalon elülső csökkenő artéria (LAD). Az általános túlélés nem különbözött a három stratégia között, és a PCI ismét nem csökkentette az MI arányát. [5, 6]

A mérföldkőnek számító COURAGE vizsgálatban [7] a kutatók több mint 2200 betegnél hasonlították össze az optimális gyógykezelés és az optimális gyógykezelés plusz a PCI-t. Nem találtak különbséget a halálban vagy az MI-ben.

A COURAGE szerzői 2007 óta számos alvizsgálatot publikáltak olyan betegcsoportokra, amelyekben az orvosi terápián kívül a PCI előnye is részesülhet. Nem találtak semmit: nem azoknak, akiknek pozitív nukleáris vizsgálata volt, [8] nem azoknak, akiknél sok elzáródás vagy több szívizom veszélyeztetett, [9] nem azoknak az orvosi csoportnak, akik átmentek a PCI csoportba, [10] és még azoknak sem, akiknél proximális LAD elváltozások vagy három ér betegség és gyenge szívizom. [11]

A COURAGE szerzői kiterjesztett nyomon követést is közzétettek (medián, 6, 5 év) a fő vizsgálat után; [12] A PCI még mindig nem csökkentette az MI-t vagy a halált az optimális orvosi kezeléssel összehasonlítva.

A COURAGE kritikusai azt mondhatnák, hogy csak egy próba, és csupasz fém stenteket használt. Nem. Egyéb nagyméretű vizsgálatok és metaanalízisek nem mutattak növekményes előnyt a PCI-vel szemben (még gyógyszer-eluáló sztentek esetén), amelyeket az orvosi terápiához adtak stabil stabil CAD-vel rendelkező betegek esetén. [13, 14, 15]

Mi a helyzet az angina megkönnyebbülésével? Az elzáródás 90% -ról 0% -ra csökkentésével elő kell segíteni a mellkasi fájdalmat. Valójában 2017-ig számos tanulmány kimutatta, hogy a stentek enyhítették a mellkasi fájdalmat. [15] A probléma azonban az, hogy ez a megkönnyebbülés 3 év után csökken. [15, 16]

A kísérletek mindegyikének végzetes hibája az, hogy vakok voltak. Az angina szubjektív, tehát a kezelési feladat ismerete fontos. A hit javíthatja a szubjektív tüneteket. [17]

Ezért olyan fontos a bátor ORBITA-próba. [18] Rasha Al-Lamee, az elsődleges nyomozó, az Egyesült Királyságbeli Imperial College Londonban dolgozó csapata véletlenszerűen 200 beteget rendelt be egyedényes CAD-val valódi PCI-be vagy placebo (ál) eljárásba. Az eljárás során a betegek fejhallgatót viseltek, és nem tudták, hogy megkapták-e a sztentt, vagy hogy az elzáródás egyedül maradt-e. Miután a beteg elhagyta a laboratóriumot, egyik orvos sem ismerte a kezelési feladatot. Az ilyen szigorú vakítás kiegyenlíti a placebo hatást.

Az eredmények sokkolóak voltak. A PCI stresszteszttel mérve teljes mértékben enyhítette az ischaemiát, de a véráramlás javulása nem okozta az angina tünetei közötti nagy különbségeket a két kezelési csoport között, amelyet a PCI támogatói elvártak. Nem volt szignifikáns különbség sem a testmozgás idejének (elsődleges végpont), az angina fokának orvos általi besorolása, sem az életminőség pontszáma között.

Ezen a ponton úgy éreztem, hogy a bizonyítékok kényszerítő esetet jelentenek. Tévedtem.

Az ellenfelem kevés időt töltött az eredmények tanulmányozásának megcáfolásával. Ehelyett képeket mutatott a félelmetes megjelenésű akadályokról. - Mi lenne, ha ez lenne az ön LAD-ja? Anekdotákat mesélt azoknak a betegeknek, akiknek nem terhelt 90% -os elzáródása volt, és akiknek sürgõs mûtésre van szükségük, mondjuk egy forró epehólyag. Beszélt a 90% -os elzáródás átmenetéről a krónikus teljes elzáródásra. Jobb, ha ezeket a dolgokat korábban megjavítja - figyelmeztette.

Amíg ő ezt tette, a közönségre néztem. Arcuk jelezte vereségemet.

Ahogy elmondta a félelmetes anekdotákat és javasolta az emberek rögzítésének lehetséges előnyeit, mielőtt a baj bekövetkezik, eszembe jutott a kísérletekben egymásba illeszthető Kaplan-Meier görbék felé. Az eredmények konzisztenciájára gondoltam a metaanalíziseken. Gondoltam magamra: Miért nem veszik észre a kollégáim, hogy az anekdoták akár betegek ezreinek kipróbálásán keresztül is kimutathatók? A véletlenszerűen ellenőrzött vizsgálatok elvégzésének teljes oka az, hogy nem tévesztenek be a saját elfogultságunk.

A végén egy kézmozdulat megerősítette vereségemet. Amikor egy stabil proximalis LAD elváltozás képét mutatták be, és azt kérdezték, hogy csak orvosi kezelést akarnak-e, vagy stentt, szinte az egész közönség - pártatlan zsűri - szavazott a fémketrec mellett.

Tweeteltem a vereségről szóló hírt, sajnálom, hogy a bizonyítékok nem meggyőzni - még az orvosok is. Egy fiatal orvos válasza sok vezető vezető véleményét tükrözi: "Úgy gondolom, hogy alázatosnak kell lennünk a stabil CAD - BOTH pro- és anti-stent - megközelítésében."

Ez a megjegyzés felfedi a bizonyítékokon alapuló orvoslás egyik alapvető problémáját: Ha az a vélekedés, ha egy kezelés - kockázattal és költséggel - nem javítja a kimenetelt, és nem enyhíti a tüneteket, mint a placebo, hogyan lehet ennek előnye? Sőt, ha egy klinikus bélérzete, érzelme és szakértelme bizonyítékként szolgálhat, miért zavarhatja a vizsgálatokat?

A tudományos módszer nullhipotézis tesztelését teszi szükségessé. Itt a nullhipotézist tesztelték (több mint 61 vizsgálatban [19] ), és nem egy bizonyítékrész hamisítja meg.

Megértem a klinikai megítélést. Nem kétséges, hogy vannak olyan kívülálló betegek, akik különböznek a klinikai vizsgálatokban szereplőktől. Az ORBITA csak az egyedényes betegségben szenvedő betegeket vett fel; Lehet, hogy a két artériában a sérülések rögzítése javítja a testmozgási időt, mint az általuk megfigyelt nem szignifikáns 16 másodperc.

Az a történetem, hogy a bizonyítékok nem sikerült meggyőzni, az a szándékom, hogy az orvosok és a betegek nagy száma továbbra is hisz a CAD rögzítésének eltömődött elméletében. Amikor átgondolt intervenciós partnereim megtagadják a súlyos elváltozás "kijavítását", mivel a betegnek nem volt jelentős orvosi kezelése, megbánják őket a hivatkozó orvosok és a betegek.

Más viselkedés a bizonyítékok széles körű hitetlenségét jelzi. Az egyik a tünetek instabil anginává történő frissítése. Az atipikus nem cardiac fájdalom nyugalomban könnyen instabil anginná válhat 90% -os középféreg-elváltozás jelenlétében. Aztán ott van egy ülő, 380 fontos ember, akitől kezdődik új légszomj, a lépcsőn felfelé sétálva. Nem, elhízás miatt nem lélegzik; lélegzete a jobb szívkoszorúér 90% -os disztális elváltozása miatt lélegzik. Meg kell javítanunk az eltömődést.

Ezek a példák igazolják az igazságot: Sokan figyelmen kívül hagyják a bizonyítékokat, és ragaszkodnak ahhoz a gondolathoz, hogy a stentek jótékony hatással vannak a stabil CAD-ban szenvedő betegekre. Az anekdoták és angiogramok sokkal hitelesebbek, mint a tudományos bizonyítékok.

Végül a PCI esetében a közös döntéshozatal és a betegek választása túlterheltek. A preferencia-érzékeny döntésekhez meg kell osztani a közös döntést: például éljen tartós pitvarfibrillációval, vagy vállalja a ritmusszabályozó stratégiákkal járó kockázatokat (gyógyszerek és / vagy abláció). Ebben az esetben a bizonytalanság miatt törekszünk a beteg választására; nem igazán tudjuk, hogy a ritmusvezérlésnél jobb-e az eredmények. Egy másik példa, ahol a beteg választása döntő jelentőségű, az elsődleges prevencióval beültethető kardioverter defibrillátorok (ICD). Itt tudjuk, hogy az ICD-vel jobb eredmények érhetők el, de az eszköz jelentős terhekkel jár.

A stabil CAD (a legtöbb esetben) a PCI eltérő. Nincs okunk arra, hogy ezt a halál vagy az MI csökkentése alapján kínáljuk. És az anginás fájdalomcsillapításra PCI felajánlása azt jelenti, hogy figyelmen kívül hagyjuk a generációnk egyik leglátogathatatlanabb kísérletét. És még abban az esetben is, ha kétségei vannak az ORBITA-val, a PCI-ből származó angina megkönnyebbülés, amelyet a megfejtés nélküli vizsgálatok során figyeltek meg, az idő múlásával csökken.

A vita előtt tudtam, hogy a bizonyítékoknak nincs jelentősége a politikában. De azt gondoltam, hogy mivel az orvosokat tudományos és oktatási képzésben részesítették, bizonyítékokkal meggyőzhetik őket.

Talán a német fizikus, Max Plancknek igaza volt, amikor a tudományra utalt egyszerre csak egy temetést.