Anonim

A Föld Napján, április 22-én az érintett polgárok Washington DC-ben menetelnek, hogy megvédjék a tudomány életünkben játszott létfontosságú szerepét.

Jó. A tudomány figyelmet igényel. Ideológiai támadások, a Nemzeti Egészségügyi Intézetek (NIH) költségvetés-csökkentésének fenyegetett fenyegetése, a kutatók cenzúrázása és az áltudomány növekedése fenyegetik a tudományos haladás elfojtását. Ezen a héten sokat fognak mondani a tudomány erényeiről. A „bizalomtudomány” kulcsfontosságú üzenet lesz.

Valójában az orvostudomány birodalmában még soha nem volt jobb idő, hogy beteg legyen. Az egyszer halálos betegségeket - a HIV-t, a miokardiális infarktust és a rák sok formáját - az orvostudomány folyamatos fejlődése szelídítette.

És a bizonyítékok, nem pedig a kiemelkedés irányítják az orvosi gyakorlat növekvő szféráját - ez a tudományos haladás biztos jele. 2017-ben a betegeimnek adott tanácsom gyakran referenciákkal jár. Ahelyett, hogy válaszolna a kérdésre: "Kell-e sztatint vennem?" paternalista igen vagy nem mellett azt mondhatom: "Így állítják a bizonyítékok."

Ez mind a tudományos haladás dicséretes aspektusa.

Attól tartok, hogy a tudomány igazlelkű ünneplésének ezen hetén a bizonyosságot a bizonytalanság és a szkepticizmus elfogadása fogja előnyben részesíteni.

Úgy gondolom, hogy ez az egyik fő oka a tudomány bizalmi problémájának. Egy öreg mentor figyelmeztetett a hubris veszélyéről. Hubris - mondta - az orvos legnagyobb ellensége volt.

Nagyon sok az önbizalom az orvostudományban.

Az ágy mellett a klinikusok - köztük magam is - alábecsülik az orvosi beavatkozás sérüléseit és túlbecsüléseit. [1] Ezeknek a pontatlanságoknak számos oka van. Az egyik a szkepticizmus hiánya. Tíz év telt el a gyakorlatban, mielőtt megtudtam, hogy a tanulmány legtöbb torzulása a tervezésben és a feltett kérdésekben rejlik.

Ritkán hallgatok egy gyakorló kollégát vagy hangszórót egy orvosi találkozón, amelyben idézik Dr. John Ioannidis híres 2005. évi tanulmányát: "Miért vannak a legtöbb közzétett kutatási eredmény hamisak." [2] Ioannidis, a Stanford-i epidemiológus azt állítja, hogy a kis minták, apró kezelési hatások, a "rugalmas" vizsgálati tervek (amelyek a "negatív" -t "pozitív" eredményekké alakíthatják), az előzetes vizsgálatok elfogultsága és az összeférhetetlenség a kiváltó okai hamis kutatási eredmények. A kutatási eredmények - állítása szerint - egyszerűen a valós torzítás pontos mérőszámát jelenthetik.

A cikk egyik kritikája az, hogy véleményalkotásról van szó; Ioannidis nem nyújtott be adatokat. De ugyanebben az évben a JAMA-ban publikált egy publikációt, amelyben 49 nagymértékben idézett cikk eredményeit hasonlította össze a későbbi, nagyobb mintaszámú és hasonló felépítésű tanulmányokkal. [3] Úgy találta, hogy a tanulmány eredményeinek csak 44% -át megismételték; 16% -kal ellentmondásosak voltak, további 16% -uk túlbecsülte a kezelési hatásokat.

Richard Horton, a Lancet szerkesztője egyetért Ioannidissal. 2015-ben azt írta, hogy "a tudományos irodalom nagy része, talán a fele, egyszerűen valótlan lehet." A krízis egyik (sok) oka, hozzáteszi Horton, az, hogy "kényszerítő történet elbeszélésére törekedve a tudósok túl gyakran készítik el az adatokat, hogy megfeleljenek a kívánt világelméletnek". [4]

Sajnos, vagy talán kiszámíthatóan, ezek a "preferált elméletek" túl gyakran elárasztó közönséget érnek el bennünk orvosokban. Tanúja vagyok a bioreszorbeálódó stentnek, vagy, szavaim szerint, perkután bal pitvari függelék elzáródásának.

A P-érték tiszteletben tartása szintén problémát jelent. David Colquhoun gyógyszerész és statisztikus figyelmezteti, hogy "ha a P = 0, 05-et arra használja fel, hogy felfedezésre utaljon, akkor az idő legalább 30% -án tévedsz". Hozzáteszi: "Ha - amint gyakran fordul elő - a kísérletek alulteljesítésre kerülnek, akkor a legtöbb esetben tévedni fogsz." [5] Ebben az évben, Daniel Kahneman Nobel-díjas (a Gondolkodás gyors és lassú írója) elismerte, hogy túl sok hit esett az alulképzött tanulmányokba. [6]

Ekkor fennáll a hatalmas szakadék a statisztikailag szignifikáns és a klinikailag szignifikáns között. A legújabb blokkoló, a proprotein-konvertáz szubtilizin / kexin 9. típusú (PCSK9) inhibitor evolokumab (Repatha, Amgen) kiemeli ezt a kérdést. [7] Ha ez a lipidcsökkentő gyógyszer 2700 betegnél több, mint 1, 5% -kal csökkenti a nem halálos kimeneteleket, és nincs halandósági haszna, akkor ez klinikailag fontos?

A publikációs elfogultság egy másik bizonyítékba vetett probléma, amiről később karrierem során tudtam meg. A New England Journal of Medicine által közzétett, nagyon idézett tanulmányban Dr. Erick Turner és munkatársai kimutatták, hogy (antidepresszáns gyógyszer) pozitív gyógyszervizsgálata sokkal valószínűbb közzétételre kerül. Az FDA-ban regisztrált 74 vizsgálat közül 37/38 pozitív vizsgálatot közöltek, míg a negatív vagy megkérdőjelezhető eredményeket, három kivétellel, vagy nem tették közzé (22 tanulmány), vagy pozitív eredményt közvetítő módon tették közzé (11 tanulmány). [7]

Ezek a megállapítások nem kívülállóak. Ross és munkatársai több mint 600 NIH által finanszírozott vizsgálatot elemeztek, és arról számoltak be, hogy a kísérletek egyharmadát a befejezés után több mint 4 évvel továbbra sem tették közzé. [8] Nem meglepő, hogy a kísérletek közzétételének elmaradása gyakoribb az ipar által finanszírozott körökben. [9] A szelektív kiadvány figyelmet érdemel, mivel a nem nyilvánosságra hozott negatív tanulmányok ismerete terápia túlzott bizalmához vezet.

Az orvostudományban felmerülő összes bizalmi probléma nem az orvosok túlbizalmának oka. Az orvosi kutatók torzulása és hype szintén problémát jelent.

A tudomány nem csinálja magát. Az emberek - sikeres tudományos karrierjük mellett - tudományt folytatnak. Ez azt jelenti, hogy a pozitív eredmények a tudományos igazság elérése helyett inkább a célvá válhatnak.

Thomas Fleming statisztikus megjegyezte, hogy "a haszon megfogalmazására irányuló vezetési cél pszichológiai hatása kellően finom, hogy ezt a célt célzó nyomozók gyakran nem ismerik fel". Rámutatott a tárgyalási jegyzőkönyvek felülvizsgálatára, amelyekben az írásbeli célok nyelvén elfogultság merült fel. [10] Ahelyett, hogy azt írná, hogy egy tanulmány célja "annak meghatározása, hogy a kísérleti beavatkozás biztonságos és hatékony", sok szerző - megfigyelte - így írja a célokat: "a kísérleti beavatkozás biztonságos és hatékony megállapítása".

Ugyanazok az orvostudósok, akik klinikai vizsgálatok során hírnevet szereznek, szintén gyakorlati útmutatásokat írnak.

Az iránymutatásokat túlságosan gyakran megfertőzik hubris. A dronedarone (Multaq, Sanofi) pitvarfibrilláció kezelésére vonatkozó iránymutatásainak szokatlan története komoly megbízhatósági kérdéseket vet fel a fontos dokumentumokkal kapcsolatban. A JAMA Internal Medicine által közzétett tanulmányban az olasz kutatók az ajánlások értékelésének, fejlesztésének és értékelésének (GRADE) módszerét alkalmazták a dronedarone bizonyítékainak alapjára. [11] A bizonyítékok ezen értékelése feltárta a túlzott haláleseteket, káros hatásokat és az aritmia elnyomásának hatékonyságát a dronedaronnal szemben. Az olasz kutatók azt is megállapították, hogy az AF kezelésére vonatkozó jelenlegi iránymutatások hiányoznak az Orvostudományi Intézet által meghatározott nyolc minőségi domain öt közül.

Az egyetemi oktatók egy másik csoportja, amely fenyegeti a közvélemény bizalmát, az evangélikusok szűrését végzi. A szűrés bizonytalan, mivel az orvosokhoz közel helyezi az aranyszabály megsértését - először is, ne árt ne. Ha az embereknek panaszt anélkül teszünk, és reklámozhatnánk a „szűrés életét megment” szlogenünket, akkor a legmagasabb bizonyítékot kell törölni. Az igazság azonban az, hogy a bizonyítékok nem támasztják alá az ilyen lelkes érdekképviseletet.

A metaanalízis és a randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése, amelyben tünetmentesen felnőttek szűrését vizsgálták 19 betegség szempontjából (39 teszt, ideértve a mammográfiát is), a betegség-specifikus mortalitás csökkenését tapasztalta, és a ritka okok miatt az összes ok okozta mortalitás csökkenése ritkán fordult elő, vagy egyáltalán nem létezett. [12] Prasad és munkatársai kifejtik, hogy a szűrés támogatói hogyan kapcsolják össze a betegség-specifikus halálozási arányt az általános halálozással. "A betegség-specifikus halálozás felhasználása az általános halálozás proxiként" - írják a BMJ-ben - "megfosztják az embereket az információtól a legfőbb aggodalmukat illetően: csökkent a halál kockázata". [13]

Dr. Benjamin Mazer Twitter-hírcsatornáján találtam ezt az magyarázó idézetet: "Ha beteg, aki valamilyen szűrővizsgálatot tervez, és ennek a tesztnek vagy kezelésnek az eredménye nem jelenti a halálozási arány mérhető csökkenését valamilyen klinikai szempontból releváns későbbi időpontban. akkor miért végezzük el a tesztet vagy a kezelést - kivéve, ha a beteg valamilyen okból vágyakozik azzal, hogy a B állapot helyett az A állapotból haljon meg. "

A későn, Dr. David Sackett, a bizonyítékokon alapuló orvoslás atyja híresen írta, hogy a megelőző orvoslás az arrogancia mindhárom elemét ábrázolja: agresszíven állítólagos, feltételezhető és engedelmes. [14] Aligha ellentmondásos, hogy a kevésbé arrogancia javítja-e az orvostudományba vetett bizalmat.

Végül, azt hiszem, a folyóiratok szerkesztői megérdemlik, elsősorban azért, mert (valamilyen) hatalommal bírnak a pozitív változások végrehajtására. Az orvosi folyóiratokban három fejlesztésre szoruló terület figyelme a tanulmányok korlátozására, a szakértői értékelés és az eredmények következetes jelentése.

Azt javaslom, hogy a szerzők absztrakt módon - a következtetések előtt - sorolják fel a korlátozásokkal kapcsolatos bekezdést. A tudományos irodalom túl sok olvasója soha nem jut el a teljes cikkhez; mint ilyen, nem látják a tanulmány korlátozásait. A folyóiratok sajtóközleményeinek tartalmazniuk kell egy tanulmány korlátozásait is.

A szakértői értékelés szintén javításra szoruló terület. A „szakértői értékelés” Google-keresése cikkek lianáját mutatja be, amely leírja, hogyan történt meg. A sok probléma közül az anonim szakértőnek nincsen ösztönzője jóindulat vagy rosszindulat kivételével, hogy jó munkát végezzen. Nem akadémikusként nem állítom, hogy van válasz a szakértői értékelés javítására, de nehéz belátni, hogy egy átláthatóbb folyamat hogyan segíthetne. Miért nem teszi közzé a szakértői értékelést (és ad egyetemi jóváírást) egy papírral együtt?

Egy másik egyszerű fejlesztés, amelyet a szerkesztők ragaszkodhatnak, az eredmények következetes bemutatása. Összeomolja a bizalmat egy olyan tanulmány elolvasása során, amely relatív értelemben fejezi ki az előnyöket, és abszolút értelemben hátrányt jelent. A betegeket gondozó orvosok megérdemlik, hogy abszolút - nem relatív - értelemben megismerjék a terápia előnyeit és káros hatásait.

Az orvostudományról alkotott véleményem hasonló a beteggondozásra vonatkozó véleményemhez. Jobb a lassú és konzervatív. Ne eladja túl; az adatok megosztása nem csak az adatok értelmezése. Az orvostudomány fogyasztói, a betegek és a klinikusok egyaránt jobb döntéseket hoznak, több adat és kevesebb hype esetén. Meg tudjuk oldani az igazságot: a tudománynak lassan kell haladnia.