Anonim

Vannak fontos tanulmányok, aztán átkozottul fontos tanulmányok.

Száz évszázadokkal ezelőtt, mielőtt az orvosi egyetemek léteztek, az orvos szó egy tanult személyt vagy tanárt jelölt. Semmi sem változott. A modern orvosok fő feladata továbbra is a szakértő tanár. Ha tanítani akarunk, akkor ismernünk kell a tényeket.

Ez azt jelenti, hogy nem csak anatómiai és élettani ismereteket, hanem az iránymutatások által mondott ismereteket ismerünk; azt jelenti, hogy meg kell ismernünk a beavatkozásunk tényleges előnyeit és hátrányait.

Mi?

A tanulmány

Egy nemrégiben közzétett szisztematikus áttekintés azt sugallja, hogy a klinikusok tudása az orvosi beavatkozások előnyeiről és hátrányairól kétséges.

Két ausztráliai Queenslandi Bond Egyetem kutatója egy egyszerű, de provokatív kérdést tett fel: A klinikusok pontosan elvárják-e az orvosi kezelések, a szűrés és a diagnosztikai tesztek előnyeit és káros hatásait? [1]

Összesen 48 támogatható vizsgálatot azonosítottak, amelyek több mint 13 000 klinikus elvárásait vizsgálták meg. A mellékelt tanulmányok számos klinikai témát lefedtek, például a rák szűrését, a magzati és anyai gyógyszereket, a szív- és érrendszeri betegségeket, a műtétet és a gyógyszereket. Egy sor orvosi beavatkozásra összpontosítottak, amelyek tartalmaztak kezeléseket (n = 20), orvosi képalkotást (n = 20) és szűrést (n = 8).

Előny becslése . Először a szerzők számoltak be az előnyökkel kapcsolatos várakozásokról. A klinikusok rosszul teljesítettek. A vizsgálatokban értékelt 28 eredmény közül csak háromban az orvosok az idő több mint 50% -ánál választották meg a helyes becslést az előnyökről. A klinikusok leggyakrabban túlbecsülték az előnyöket, de az eredmények becslése a kimenetelek 9% -ánál is előfordult.

Becsüljük meg az ártalmat . A kutatók ezután beszámoltak a káros várakozásokról, amelyeket összehasonlítottak a 69 eredményre vonatkozó 26 tanulmány helyes becsléseivel. A klinikusok ismét rosszul teljesítettek: a 69 eredményből csak kilencben (13%) a klinikusok több mint 50% -ában helyesen becsülték meg a károsodást. Ebben az esetben a klinikusok többnyire alábecsülik a károkat, a túlértékelésnek csak három kimenetele van.

Tanulmányi korlátozások

A korlátozásokkal kell kezdenünk. Először is, a felülvizsgált tanulmányok többsége kicsi volt, és nem érvényesített kérdőíves kérdéseket vettek fel, ami fontos, mivel a kockázat-előrejelzés pontossága a felmérés módjától függően változhat. Másodszor, az orvosi képalkotó vizsgálatok során mért legtöbb káros rákot a képalkotó eljárás során kapott sugárzás okozta, amely hipotetikus károkat jelent. Harmadsorban, a szisztematikus áttekintésbe bevont minden egyes vizsgálat esetében a kutatók elfogadták a tanulmány szerzőinek a haszon és a kár becsléseit anélkül, hogy ellenőrizték volna az akkori legjobb bizonyítékokat.

Nem a mi feladatunk, hogy mindent tudjunk; feladatunk az, hogy megismerjük az ajánlott beavatkozások előnyeit és hátrányait.

Egyes kritikusok azt is állíthatják, hogy nehéz a tudatlanságot - széles értelemben - meghatározni egy gyorsan változó egészségügyi környezetben. Nem vásárolom ezt az érvet. Nem a mi feladatunk, hogy mindent tudjunk; feladatunk az, hogy megismerjük az ajánlott beavatkozások előnyeit és hátrányait.

Ez a szisztematikus felülvizsgálat még korlátozásaival is megdöbbentő. És nem csak a klinikusok szenvednek tudáshiányt. Ez a két szerző korábban bebizonyította, hogy a betegek is túlbecsülik az orvosi tevékenységek előnyeit és alábecsülik a károkat. [2] Az, hogy az orvosi döntésben részt vevő mindkét fél ugyanabba az irányba téveszti, nem bizonyítja a döntés minőségét.

Lehetséges magyarázatok

Csak ésszerű . A szerzők számos lehetséges okot kínálnak felfedezéseikre. Az egyik inkább az empirikus patofiziológiai mechanizmusokkal foglalkozik, mint a tényleges vizsgálati adatokkal. Az ilyen "értelmes" gondolkodás egy nemrégiben példája a bioreszorbeálódó koszorúér-sztentekkel jár. Ezeknek az eszközöknek jobban kellett volna működniük, mint a hagyományos fémsztenteknek, mivel a támaszok feloldása jobb artériás mechanikát és kevesebb véralvadékot jelentett a jövőben. A tényleges bizonyítékok azonban azt mutatták, hogy a bioreszorbeálódó eszköz nem volt jobb a jobb mechanika biztosításához [3], és magasabb késői stent-trombózishoz vezetett. [4]

A Prasad és munkatársai által 2013-ban közzétett tanulmány több mint száz - pontosan 146 - beszámol az ilyen orvosi visszafordításokról. [5]

Torzítás . Az elfogultság egy másik oka annak, hogy a klinikusok nem állítják be pontosan az előny és a kár előrejelzését. A klinikusok emberek, és az emberek olyan bizonyítékokat keresnek, amelyek alátámasztják a jótékony cselekedetüket. Például a prosztata rák kezelésében a sugárterület onkológusok, míg a sebészek a műtétet részesítik előnyben [6] . A kardiológiában kevés következtetésre van szükség az intervencionisták és a sebészek közötti megbeszélések torzulásának a bal oldali szívkoszorúér betegségben szenvedő betegek stentek és bypass műtét két legutóbbi vizsgálatának érdeme alapján. [7, 8]

Terápiás illúzió . A szerzők az optimizmust és a terápiás illúziót is javasolják a kezelés előnyeinek túlbecslésének egyik lehetséges forrásaként. Egy gyönyörű papírt idéztek: 1978-ban a KB Thomas brit sebész összehasonlította a nem diagnosztizált panaszokkal rendelkező betegek két stratégiáját. Vagy elmondta ezeknek a betegeknek, hogy nincsenek betegségeik, és nem kaptak kezelést, vagy diagnosztizálta őket egy állapotmal, és kezelte őket. [9] Amikor a két megközelítéssel azonos eredményeket talált - és hogy a betegek több mint fele javult a kezeléstől függetlenül -, arra a következtetésre jutott, hogy "a vizsgálat eredményei alátámasztják azt a hitet, hogy a kezelés nélkül jobb beteg is jobb a kezeléssel. Veszély az, hogy az orvos rendelheti a gyógyulásnak a kezelését. "

A kiadásban rejlő problémák. A szerzők rámutatnak az orvosi szakirodalom hibáira, ideértve "a beavatkozási előnyök félrevezető ábrázolását, valamint a folyóiratcikkek és a kereskedelmi forrásokból származó információk hiányát". A nyilvánvaló állítását sok szóval és idézettel támogattam. Vagy csak elfogadhatnánk azt, hogy a bizonyítékok ferde ábrázolása nem rossz, hanem normális működési eljárás. A tudósok nem az a célja, hogy eredményeiket alulmutassák.

Döntés-támogatás mint orvoslás?

A gyógyászatban rendben van segítség kérés. A döntési segédeszközök, amelyek könnyen származnak a klinikai vizsgálatok abszolút eseményarányából, valós időben felhasználhatók a vizsgálati helyiségben. Rengeteg bizonyíték van arra, hogy a döntéshozási segédeszközök javítják a döntés minőségét a beteg szempontjából. [10] A döntéshozási segédeszközök segítik Önt abban, hogy néz ki az 1% -os abszolút kockázatcsökkentés. Nevezetesen arra hívják fel a figyelmet a 100 ember 99-ből, akik ugyanolyan ellátást kapnak kezeléssel vagy anélkül - mint például Dr. Thomas kinyilatkoztatása.

A döntéshozatalt segít a károk pontos elszámolása is. Például, ha a nemrégiben közzétett DANISH vizsgálatban összeadódik a fertőzés, vérzés, pneumothorax és az ICD-csoport nem megfelelő sokkjai, akkor a szövődmények aránya 13%. [11] Noha ez a becslés kissé magas lehet, mivel egyes betegeknek két szövődménye lehet, a kétjegyű ICD szövődmények aránya nem áll összhangban két másik közzétett tanulmánnyal. [12, 13] Hány betegnek ajánlott ICD-t ez az információ?

Az egyik létfontosságú figyelmeztetés a döntéshozatalt segítő eszközökről: ezek az eszközök felhasználhatók arra, hogy megijesztsék az embereket a "helyes döntés" meghozatalában. Az ipar által támogatott, az American Heart Association 2016. évi ülésén bemutatott összefoglaló megállapította, hogy a kockázat felfogásával az adatok bemutatása manipulálható. [14] Ebben az esetben az emberek egész életen át tartó kardiovaszkuláris kockázatának megmutatása, nem pedig a tízéves kockázatuk miatt valószínűbb, hogy "prevenciós stratégiákba" lépjenek be. Találd ki, hogy milyen típusú társaság szponzorálta ezt a tanulmányt?

Következtetés

Ha az orvosok folytatni akarják betanult emberek és megbízható tanárok szerepét, akkor javítani kell az orvosi tevékenységek előnyeinek és káros hatásainak ismereteit. Sietnünk kellene, mert a digitális korszak és annak információdemokráciája csökkenti a tudás aszimmetriáját.

A digitális korszak és az információdemokrácia csökkenti a tudás aszimmetriáját.

Ideje változtatni a kultúrában. Úgy gondolom, hogy az egészségügyi ellátásban mindenki túl sokat támaszkodik az iránymutatásokra. Ezek a dokumentumok paternista módon azt mondják: "X kezelés ajánlott". Az írók áttekintik az irodalmat, ám nem könnyen hozzáférhető módon mondják el nekünk a kezelés abszolút előnyeit és hátrányait. Ezért a klinikusok úgy érzik, hogy helyes és rossz terápiák vannak. Sztatinok, ICD-k, mammogramok, éves fizikai vizsgák stb. - mindegyiknek igaza van. Ezért nem kell foglalkoznunk azok tényleges előnyeivel és káros hatásaival. Ez a kultúra az oktatásban kezdődik.

Minden orvosi tevékenység kockázat. Ideje, hogy mind a betegek, mind a klinikusok megfelelő esélyekkel rendelkezzenek. A megosztott döntéshozatal fantázia, ha a döntés egyik résztvevője sem rendelkezik pontos elvárásokkal.