Anonim

Jó hír: Találtam valami tetszetőséget a bal oldali pitvari mellékmű perkután bezárásáról szóló, nemrégiben meghozott nemzeti lefedettségről szóló határozatban. [1] Szeretem azt a követelményt, hogy egy bizonyítékokon alapuló döntési eszközt kell használni hivatalos megosztott döntéshozatali interakcióban az eszköz üzembe helyezése előtt.

Az Orvostudományi Intézet a megosztott döntéshozatalt a magas színvonalú ellátás hat pillérének egyikévé nevezi. [2] De ez nem az oka annak, hogy tetszik. A megosztott döntések kedvelésének oka a megfelelő cselekedet - különösen olyan esetekben, amikor a kezelések bizonytalan haszonnal járnak, vagy jelentős kompromisszumok vannak az előny és a kár között.

Sokat gondolok a döntés minőségéről. Az elektrofiziológiában (EP) szinte minden döntés érzékeny. De az EP nem az egyetlen olyan terület, amelyben a preferenciaérzékeny döntések dominálnak. A BMJ Clinical Evidence kutatóinak egy csoportja 3000 kezelést vizsgált meg, a randomizált kontrollos vizsgálatokban leírtak szerint. Arra a következtetésre jutottak, hogy a kezeléseknek csak 11% -a volt egyértelműen hasznos, 24% valószínűleg jótékony, 7% volt jótékony, de kompenzációt mutattak a haszon és a kár között, 50% -uk ismeretlen hatékonyságú volt.

Ez a fajta bizonytalanság sok teret hagy az ápolás és az ember preferenciáinak összehangolására.

Egy másik dolog, ami zavar engem a döntés minőségével kapcsolatban, az orvos-beteg kapcsolat erőhiánya. Amikor a beteg valós vagy potenciális problémával küzd egy szakember számára, akkor az a szakembernek túl sok hatalma van ahhoz, hogy befolyásolja a döntést.

Egy gyakorlati partner mesélt egy idős hölgyről, akit a közelmúltban szakaszos pitvarfibrillációval kezeltek. Tüneti és félt; a családja is félt. A félelem sebezhetőséget okoz. De a társam tapasztalt és bölcs. Konzervatív, minimálisan zavaró megközelítést választott. Nem volt könnyű - mondta. Hosszú vita tartott. Végül a beteg és a család örült. A történetének lényege az volt, hogy ezt a megjegyzést felállítsa: "John, más irányba tehettem volna. Számos tesztet elrendelhettem volna, meghosszabbíthattam volna a kórházi tartózkodását és agresszívebben kezelhettem volna. Ez volt az én döntésem."

Tisztában vagyok azzal, hogy az orvostudomány mindig árnyalatos; egyetlen számítógépes algoritmus sem fogja felváltani egy jó orvosot, és az aszimmetriát nem lehet legyőzni az összes orvosi döntésből, de biztosan jobban tudunk segíteni a választások kommunikálásában és a gyakorlati eltérések csökkentésében. Végül is ez az információs kor.

A döntések megvitatásának és konszenzusos részének növelésének egyik módja a döntéstámogatás használata. A legjobban tanulmányozott támogatási eszköz a döntéshozó támogatás. A döntéshozatali támogatásnak három célja van. Az első az, hogy kifejezetten közölje a meghozandó döntést. Manapság ez nem kis lépés. Sokan nem veszik észre, hogy választhatnak. A döntési támogatás második célja bizonyítékokon alapuló információk szolgáltatása a betegségről, annak kezelési lehetőségeiről, előnyeiről, káros hatásairól és a bizonytalanságokról. A harmadik cél az, hogy segítsen a betegeknek felismerni döntésük értékérzékeny természetét.

A közelmúltban egy bizonyítékcsaládra támaszkodtam a döntéshozam támogatására. Mindig szívesebben támogattam a döntéshozatalt, de nem tudtam, hogy a bizonyítékok annyira erősek.

Bizonyítékok a döntési támogatásokról

A Cochrane csoport [3] kutatói szisztematikusan felülvizsgálták a döntési segédeszközöket az emberek számára, akik egészségügyi kezeléssel vagy szűrővizsgálattal szembesülnek. Ez a felülvizsgálat összesen 115 olyan vizsgálatot vett figyelembe, amelyben több mint 34 400 beteg vett részt, és amelyekben a döntéshozatalt összehasonlították a szokásos ellátással. Az elsődleges eredménymutatók a "döntéshozatal" és a "döntéshozatali" attribútumok voltak. Itt van néhány kiválasztott kiemelés:

  • A több mint 10 000 beteget érintő 42 vizsgálatban a döntéshozó csoportba tartozó betegek 13-szor magasabb pontszámmal bírtak a tudáspontok alapján.

  • A több mint 5800 beteggel végzett 19 vizsgálatban a döntéshozó csoportba tartozó betegek kétszer pontosabbak voltak a kockázat előrejelzésében.

  • A több mint 4300 beteget érintő 22 vizsgálatban a döntéshozási csoportba tartozó betegek szignifikánsan alacsonyabb pontszámot kaptak a döntési konfliktus mértékében - „egyenruhás”.

  • A több mint 3200 beteget érintő 14 vizsgálatban a döntéshozó eszközök 34% -kal csökkentették a szakember által irányított döntéshozatalt.

Kedvenc döntési segédanyagom, az elsődleges prevencióval beültethető kardioverter defibrillátor (ICD) megválasztására, a Colorado Egyetemen származik. PatientDecisionAid.org néven hívják. Információs és interaktív, és magában foglalja az orvosok és a betegek videómatricáit. Merem megnézni ezt a döntési segítséget, és tagadni annak hasznosságát az ICD-ben fontolóra vett legtöbb betegnél.

Könnyű megérteni, hogy a Medicare & Medicaid Szolgáltatási Központok (CMS) miért igényeltek döntési segítséget a bal pitvari melléktag bezárásához. A legjobb esetben a Watchman (Boston Scientific) nem alacsonyabb szintű a warfarinhoz képest, és mindenki egyetért azzal, hogy az eszköz kompromisszumokkal jár az előny és a kockázat között. Egyértelmű tehát, hogy az Watchman preferencia-érzékeny döntés.

Mi a baj?

Miért nem használunk döntési segédeszközöket sok más döntéshez? Miért nem szokás, ha a fő klinikai vizsgálatok 1. és 2. ábrájából adatokat veszünk, azokat egyértelműen megjelenítjük, majd a betegeknek megmutatjuk? Mitől félünk? Az adatok az adatok. Ha a kezelni kívánt szám 20, mi a baj azzal, hogy azt mondják, hogy a 20 beteg közül 19 nem részesül előnyben (de minden kockázatot jelent) a kezelés? Szeretné tudni, hogy ha beteg lennél, igaz?

A pitvarfibrillációval járó antikoaguláns abszolút kockázatcsökkentés megbeszélésekor gyakran döntéshozó eszközt használok. Egyesek szélsőségesnek tartják a stroke kockázatának csökkentését; mások kicsinek tekintik, és nem érdemes a drogot szedni. Honnan lehet tudni, hogy mi a legmegfelelőbb egy adott ember számára?

Nem vagyok naiv. Számos akadály lassítja a döntési támogatások felhasználását. A kisebb akadályok közé tartozik annak a valószínűsége, hogy a döntéshozási segélyek lelassítják a döntéseket, megváltoztatják a munkafolyamatot, és kevésbé hasznosak bizonyos betegpopulációkban - például kognitív rendellenességű időskorúak vagy nem angolul beszélők.

A fő akadályok között szerepel az hatalom kiegyenlítése az orvos-beteg kapcsolatban. A döntéshozatalt segítő eszközök csökkentik a hagyományos paternalizmust, kevesebb mozgásteret hagyva a keretezésben. A közösségemben az orvosok ritkán használnak döntési segédeszközöket. Még azt is hallottam, hogy a kollégák állítják, hogy a döntéshozási segédeszközök a kormányok módját képezik a gondozás ésszerűsítésére.

A döntési támogatások elfogadásának legnagyobb akadályát az Egyesült Királyságból származó randomizált, ellenőrzött vizsgálat szemlélteti. [4] A kutatók összehasonlították a számítógépes döntési segédeszközt a bizonyítékokon alapuló papír útmutatásokkal, amelyek a pitvarfibrillációban szenvedő betegek antikoagulációjára vonatkoztak. A betegek megmutatták, hogy a számítógépes döntési segédeszközök alacsonyabb döntési konfliktusról számoltak be, de ők szintén kevésbé voltak valószínűsítik, hogy a warfarint elkezdenek.

Ebben rejlik az orvosok új generációjának központi problémája: amikor javítja a döntés minőségét, csökkentheti a populációkban hatékonynak bizonyított és az iránymutatásokban ajánlott kezelés igénybevételét.

Ennek nem kell zavarnia minket. És ezért van: A megosztott döntéshozatal két szakértő találkozója. Az orvosok lehetnek szakorvosok az orvostudományban, de a betegek szakértők abban, ami a számukra a legjobb. Ezért lehet, hogy a legjobb döntés nem az, amit az orvosok és az útmutatóírók döntöttek.

Ideje az orvosnak, hogy a jó döntéseket valódi minőségi mutatónak tekintse. Jó a CMS számára, ha a helyes irányba hajt be minket.