Anonim

SAN DIEGO - A Medicare és Medicaid Központok (CMS) SEP-1 korai kezelési csomagjának a szepszis korai kezelésére vonatkozó kötete "kényszerítő", mondja Laura Evans, MD, a Bellevue Kórház kritikus ellátásának igazgatója. New York City.

A kötegek iránti igény nem azért van, mert az orvosok nem rendelkeznek készségekkel vagy motivációval a minőség-ellenőrzési intézkedések végrehajtására. "Ezek mulasztási hibák" - mondta Evans, aki a csomag kritériumait a 2019-es Kritikus Egészségügyi Orvostudományi Társaság kongresszusán tartott vitában vitatta.

"Annyi versenyző prioritásunk van, hogy eszközökre van szükségünk az intézkedések végrehajtásához" - magyarázta.

2015-ben a CMS arra kötelezte, hogy minden kórház dokumentálja az alapvető intézkedés betartását. De egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy 2015. október és 2017. szeptember között az eseteknek csak 33% -a teljesítette a csomag követelményeit (Crit Care Med. 2018; 46: 1585-1591). A „semmit vagy semmit” megközelítés azt jelenti, hogy az eset teljesítéséhez minden köteg-összetevőre vonatkozó követelményt teljesíteni kell.

A vita másik oldalán Michael Klompas, MD, a brighami és a bostoni Női Kórház kórházi epidemiológusa volt, akit a bizonyítékok nem győznek meg.

A mandátumoknak rendkívül magasnak kell lenniük, és csak az egyértelmű irányelvekre kell fenntartaniuk, "amelyeket minden egyes betegnél meg kell tenni". Az iránymutatások különböznek abban az értelemben, hogy ajánlások, és az orvosok mérlegelhetik a bizonyítékok minőségét.

A megbízások kétélû kard. Annak ellenére, hogy felhívják a figyelmet a súlyos közegészségügyi problémákra, a megállapítás torzulásához vezethetnek. A nagyobb tudatosság mellett több esetet szepszisnek ismernek el, de amikor a finomabb és marginalizáltabb eseteket hozzáadják a keverékhez, a halálozási tendenciák könnyen félrevezethetőek lehetnek - magyarázta Klompas.

Számos tanulmány kimutatta a kötegekhez való ragaszkodás és a jobb eredmények közötti összefüggést, de a betegellátás terén tapasztalható széles körű eltéréseket is dokumentálták.

Például az alacsony influenzaoltás és a cukorbetegségben szenvedő betegek szemvizsgálatai azt mutatják, hogy az Egyesült Államokban még a rutin minőségű egészségügyi intézkedéseket sem tartják be - mutatott rá Evans.

"A kritikus gondozásban nem sokkal jobban teljesítünk" - tette hozzá. "Nagyon sokféle variáció áll abban, amit a szolgáltatótól a szolgáltatónál teszünk az ágy mellett."

Számos tanulmány bizonyította, hogy ha javul a szepszis kötegeknek való megfelelés, akkor az is javuljon. Egy nemrégiben készült tanulmány a nemzet első, a szepszisre vonatkozó nyilvános jelentéstételi kezdeményezés hatását vizsgálta, amelyet New Yorkban vezettek be egy 12 éves fiú halála után, a Medscape Medical News beszámolója szerint.

Amint várható volt, javult a szepszis teljesítménymutatóknak való megfelelés és csökkent a halálozási arány. A szepszis protokollt a 91 357 beteg 81, 3% -ánál kezdeményezték a vizsgálati csoportban. Ebben a csoportban a 3 órás csomagmegfelelőség 53, 4% -ról 64, 7% -ra nőtt (P <0, 001), és a kockázatokhoz igazított mortalitás 28, 8% -ról 24, 4% -ra csökkent (P <0, 001). Ráadásul rövidebb ideig tartózkodtak a kórházakban, jobban megfelelve a követelményeknek.

A végrehajtás akadályai közé tartozik az időbeli nyomás, az orvosok autonómiáját fenyegető észlelt fenyegetés és az orvosok, akik súlyosabban súlyozzák saját tapasztalataikat, mint a népesség-alapú adatok - mondta Evans.

Amikor az orvosok úgy találják, hogy a beteg nem felel meg a köteg paramétereinek, dokumentálniuk kell az adott betegre vonatkozó kivételt és biztosítaniuk kell a megfelelő ellátást - tette hozzá.

"De ezeknek az intézkedéseknek az elmulasztása valószínűleg valószínűleg mulasztáson, nem aktív döntésen alapul" - mondta.

Klompas azt állította, hogy a SEP-1 csomag egyes alkotóelemeire korlátozott a bizonyíték. Megkérdőjelezte, hogy szükség van-e például a laktát mérésére minden betegnél.

"Maga a laktát nem nagyon specifikus a fertőzés szempontjából" - mondta, rámutatva, hogy hosszú lista van az alternatív diagnózisokról, amelyek megnövekedett laktátszintet okozhatnak.

A csomag egy másik része azonnali széles spektrumú antibiotikumokat igényel, de később azt tapasztalják, hogy a szepszis nem szepszis, jegyezte meg.

"A szepszis leggyakoribb oka a tüdőgyulladás, de a tüdőgyulladás egyharmadát vírusok okozzák, nem baktériumok" - mondta. Hozzátette, hogy még az intenzív osztályon lévő betegek súlyos fertőzéseit is vírusok vagy gombák okozhatják.

Klompas megkérdőjelezte azt a követelményt is, hogy legalább 30 cm3 / kg kristályolaj-folyadékot kell adni szeptikus sokkban szenvedő betegeknek.

Készülnek adatok, amelyek azt mutatják, hogy a folyadékfelesleg társulhat a magasabb halálozási arányhoz. "Lehet, hogy fájnak a betegeink" - mondta, amikor nem mérlegelünk más információkat, például a kilökődés frakcióját és a veseműködést.

Egy nagy kérdés az orvosok azon képessége, hogy az ágy mellett meg tudják határozni, ki és milyen szinten van szepszisben. A csomag szigorú időkeretet határoz meg az antibiotikumok és a folyadékok beadására, de a rugalmasabb ütemezés hasznos lehet egyes betegek számára - állította Klompas.

"Ha bizonytalan a fertőzés szempontjából, és a betegnek nincs súlyos betegsége, akkor szánjon időt a beteg további értékelésére" - tanácsolta. "Szánjon időt arra, hogy megnézze a nem antibiotikumok, például a diuretikumok és a hörgőtágítók hatásait."

Noha Evansnek és Klompasnak nagyon eltérő álláspontjai voltak a mandátum érdemeiről, mégis találtak bizonyos közös alapot a lehetőségeiben, jegyezte meg MD, Phillip Dellinger, a testület moderátora, a New Jersey-i Camdenben található Cooper Kutatóintézet.

"Úgy tűnik, hogy mindketten egyetértenek abban, hogy a megbízások potenciálisan jók, ha a mutatók megfelelőek" - mondta a Medscape Medical News-nak. "Klompas álláspontja sokkal több volt, hogy a mutatók még nincsenek ott."

És Evans, annak ellenére, hogy teljes mértékben támogatta a mandátumot, "továbbra is úgy érzi, hogy megvan a módja a metrikák finomításának" - mondta Dellinger.

Evans, Klompas és Dellinger nem hoztak nyilvánosságra vonatkozó pénzügyi kapcsolatokat.

A Kritikus Orvostudományi Társaság (SCCM) 2019. évi kongresszusa. Bemutatva 2019. február 19-én.

Kövesse a Medscape-t a Twitteren @Medscape és Marcia Frellick @mfrellick