Anonim

Ezt az átiratot az érthetőség kedvéért szerkesztettük.

Eric J. Topol, MD: Hello, ez Eric Topol, szeretnék üdvözölni téged egy speciális, az orvostudomány és a gép epizódjában. A testvérem, Abraham Verghese, és én november elején tartottuk az első élő podcast-epizódunkat a San Diego-i Exponenciális Gyógyászatban. Itt van, elérhető minden hallgató számára.

Örülünk, hogy itt lehetünk az első élő podcastunkhoz. Kihívás egy új podcast elindítása az összes podcast mánia mellett, de remélhetőleg ez a téma az, amellyel mindenki azonosulhat.

Ábrahám, mindig nagyon szórakoztató együtt lenni. Beszéljünk egy kicsit arról, hogy miként jöttünk össze ehhez a podcasthoz.

Abraham Verghese, MD: Azt hiszem, az emberek azt feltételezik, hogy te és én a rúd másik végén vagyunk - hogy te vagy a futurisztikus, aki vagy, és hogy valahogy én vagyok ez a Luddite. Egyikünk sem tudta, hogy ez igaz-e egymásra, de amikor találkoztunk, akkor biztosan rájöttünk, hogy nem igaz. Akár futurisztikus is, nagyon hagyományosan képzett és hagyományos klinikus vagy, aki emberi értékeket ünnepli. A humanista orvostudományról írva és beszélve ugyanakkor a Stanford és a Szilícium-völgy technológiai tégelyén vagyok, ahol mindent átfogok. Hordok egy ultrahangot, de nem olyan jól használom, mint te. Amikor először találkoztunk, ott volt az a felismerés pillanata, hogy valami nem változik az orvostudományban, és mindkettőnk mélységesen egyetértünk ennek a aspektusának.

Topol: Ha nem tudod, Ábrahám Obama elnöktől 2015-ben kapott egy nemzeti humanitárius éremtáblát a Fehér Házban. Nem hiszem, hogy túl sok más orvos van, akit ilyen megfigyeltek. Nem csak a kedvenc humanista, hanem a kedvenc orvos szerzőm is. Három és fél évvel ezelőtt térdpótláson ment keresztül, sok komplikációval, és esszét írtam a Washington Post számára a tapasztalatokról és mások tanításáról. Mielőtt elküldtem volna, megkértem Ábrahámot, hogy adjon néhány ötletet róla. Figyelemre méltó az, hogy feltörte az esetet, mivel nem csak egy gyógytornász segített megmentni engem néhány héttel azután, hogy ilyen zavarban voltam, hanem az, hogy ő tényleg törődött vele. Ő hozta fel a híres Francis Peabody idézetet.

Verghese: "A beteg gondozásának titka a beteg gondozása."

Topol: Igaz. A lényeg itt az, hogy nem hisszük, hogy a mesterséges intelligencia (AI) és az orvostudomány egyáltalán versenyképesek. Ezért hívják a podcastot "Medicine and the Machine" -nek. Szükségünk van az ápolásra, a humanizmus minden aspektusára a gyógyászatban, de szeretnénk segítséget is kapni. És ez nem igazán abból áll, hogy mit gondolnak sok ember az AI-vel kapcsolatban, ahol folyamatosan meghallgatja, hogy miként cserélik ki a radiológusokat, és hogyan fog zajlani mindenféle zavar. Valójában gondolataink nagyon különbözőek, amikor azt látjuk, hogy a gépekre támaszkodunk, és sok feladatot kiszervezzünk azoknak a betegeknek, akik alig várnak nagyobb felelősséget. Az orvostudomány emberi aspektusainak évtizedek óta sok eróziója történt. Mi a véleményed erről?

Az orvostudomány emberi aspektusainak eróziója

Verghese: Rendkívül szerencsések vagyunk, hogy olyan korban élünk, mint mi. A ma reggeli ülésen vettem részt, és csak megdöbbent az, ami ott van, és eljön a csuka, és elismerem, hogy ezek mindegyike saját egyedi etikai és váratlan kihívásokkal fog szembesülni, amint az emberek rámutattak. Ön és én a leginkább az elektronikus egészségügyi nyilvántartásba (EHR) vonatkozunk. Az egyik szinten úgy tűnt, hogy a legtermészetesebb és legegyszerűbb dolog az EHR-ek voltak, és természetesen nem akarok visszamenni. De az egy vagy két nagy rendszer, amelyet használnak, valóban epikus kudarcok, ha megbocsátják a büntetést. A helyzet akkor van, amikor a legjobban fizetett irodai dolgozók vagyunk a kórházban. 1 órát töltünk a számítógépen minden 1 órát halmozottan, amit a beteggel töltünk. Ez az egyetlen találmány és az a tény, hogy ehhez a géphez láncolunk, több bajért felelős, mint szinte minden más, ami a modern orvostudományban történt, egészen az orvostudomány ütemétől és az adatoktól. Tehát, mint szinte mindaz, ami a csuka után áll, gondolkodást és előrelátást igényel. Az új technológia kifejlesztésének kihívásával párhuzamosan kihívás annak kezelése, hogy az emberi aspektusok mit jelent a technológia a beteg és a munkaerő számára.

Topol: Az EHR nagy része volt a kiégés történetének. Természetesen fennáll a klinikai depresszió, sőt a történelem során az orvosi szakma során az öngyilkosságok legmagasabb aránya. Nem mindezt tulajdoníthatjuk az EHR-nek, ám ennek részét képezi a gondozás hiánya. Nem csak a billentyűzet és az adatkezelő funkció szomorúságát fejezzük ki, hanem a betegeknek is nagyon kevés ideje van az igazi jelenlétnek. Egy egész programot készítettél a Stanfordban való jelenlétről, szóval talán beszélhet róla.

Beteg jelenléte

Verghese: Megdöbbent az a tény, hogy amikor beszélsz a betegekkel, az egyetlen dolog, amiben panaszkodnak, az, hogy nincsenek jelen velük. Az egyik szemünk van a billentyűzeten, és zavartak vagyunk. Ironikus módon, amikor orvoscsoportokkal beszéltem, panaszkodnak, hogy nem engedik maguknak a jelenlétüket. Ezt a központot indítottuk Stanfordban, Presence elnevezéssel, és egyik projektünk az volt, hogy megpróbáljuk finomítani azt az első pillanatot, amikor a beteg találkozik orvossal vagy az orvos találkozik a beteggel. Ebben az összefüggésben naponta több ezer és millió első találkozás történik két idegen között. Az egyik dolog, amit kitaláltunk, az volt, hogy hogyan tehetjük a legjobban ezt az első pillanatot elég jól megtörténni, hogy minden követő is jól megy. Milan Kundera, az író azt mondja, hogy a férfi és a nő közötti első pillanat mindent előre fog mondani, ami megtörténik. Nem tudom, hogy ez szükségszerűen igaz-e, de azt hiszem, hogy igaz a beteg-orvos kapcsolaton. Ha a kapcsolat nem ideális, akkor minden széteshet, a megfeleléstől kezdve akár a hallásig is. Megpróbáltuk ezt tanulmányozni, és ez csak azt a fajta dolgot képviseli, amelynek hatalmas hatása van, de a technológia szempontjából nem feltétlenül szexi.

Millió erős, de nem egységes

Verghese: Vissza akarok fordulni hozzád, Eric, mert a probléma egy része az autonómia elvesztése volt. Nem sikerült diktálnunk munkamódunkat; inkább azt diktálták, hogy hány embert kell látnunk, és így tovább. Eric nemrég írt egy csodálatos cikket a New Yorkerben, és arról beszélt, hogy milyen milliók vagyunk, és mégsem beszélünk egyetlen hangon. Mondna nekünk egy kicsit erről?

Topol: [A cikket augusztusban tették közzé. A neve „Miért kellene az orvosoknak szerveződniük”. Alapvetően arról a tényről van szó, hogy adminisztrátori felügyelettel rendelkeznek az orvostudományban, és ezek növekedése az 1980-as évektől évtizedek óta 3200%, szemben az orvosok 150% -ával. Nem foglalkoznak a betegekkel, semmilyen betegápolással sem foglalkoznak, de a termelékenység és a hatékonyság szempontjából az uralmat bonyolítják. És minden dolog, ami az évek során történt, és amely magában foglalja a relatív érték egységeket; egészségügyi karbantartó szervezetek; és természetesen az EHR-ket a közigazgatási oldal támogatta, nem pedig az orvosok. Őszintén szólva, az orvosoknak nem volt hangja, mert a legnagyobb szervezet, az American Medical Association, alig több mint 200 000 taggal rendelkezik az Egyesült Államok millió orvosos munkaerőéből.

A másik probléma az, hogy az összes többi szakmai társadalom sokkal kisebb, az Amerikai Orvosok Főiskola kivételével, és balkanizáltak, tehát mind alsó szakterület vagy tudományág. És többnyire nem igazán állnak a betegek mellett, hanem inkább az orvosok és az orvostudomány üzleti szempontjainak megtérítését próbálják biztosítani. A „kereskedelmi céhek” kifejezés sok ilyen társadalom számára eszébe jut.

Szükségünk van arra, hogy felállhassunk a feletteseinkkel, akik ezt a problémát alapvetően nagyon súlyossá teszik. Az egészségügy és az orvostudomány legnagyobb lehetőségével nézünk szembe - talán nem csak ennek a nemzedéknek, hanem sokannak is -, és ez az idő ajándéka, mert sokkal inkább megbízhatunk gépeket az adatok feldolgozásában, felszabadíthatunk minket a természetes nyelvű billentyűzettel, felajánlja a gépi tanulást, és arra készteti a betegeket, hogy vállaljanak több díjat Ez megadhatja az idő ajándékát, de az adminisztrátorok ezt csak arra használják fel, hogy növeljék a termelékenységet, és még súlyosbítsák a jelenleg zajló nyomást. Ha nincs szervezetünk és kiállunk ennek felvállalására, akkor el fogjuk hagyni ezt a lehetőséget.

Ezt a szervezetet az elkövetkező hetekben fogják tartani, és Osler Szövetségének hívják. Az esszé írásakor nem tudtam, hogy erõs támogatás és erõteljes lelkesedés lesz ennek építésére. Remélhetőleg a lehető legtöbb millió orvos bevonódik a bevonásba, és melléktermékként az a súly, hogy az orvosoknak hangjuk van, hogy kiálljon az olyan dolgok mellett, mint a beteg-orvos kapcsolat.

Az értelmes betegidő fontossága

Verghese: A legfontosabb felfedezés, amelyet ezen a podcaston tettünk, az az, hogy mennyi eredményt és hatékonyságot eredményez a beteggel töltött idő. Örömmel beszélgettünk Alia Crummal, aki sok munkát végez a placebo és a nocebo mellett; nagyon szemet nyitó munkamenet volt. Van egy laboratóriuma, ahol táplálkozási felméréseket végez és kutatásokat végez - legalábbis ezt gondolják a hallgatók Stanfordban, amikor bemennek a laboratóriumba. Ennek a felmérésnek a részeként fecskendez be valamilyen hisztaminot a bőrbe, és ez a vörös eritéma mérhető körét eredményezi. Ezután egy nővér típusú jön és inert krémet dörzsöl rá. Ez a nővér-típus lehet valaki, aki nagyon meleg befolyással bír, és kérdezheti: "Hogy ment a napod? Hogy ment mindent? Ó, imádom azt a blúzt", vagy lehet, hogy minden tudomány és üzlet. És ez a [kölcsönhatás típusa társult] a bőrreakció átmérőjének változásaival.

Ez nem teljesen új. Régóta megértettük, hogy amikor placebót ad valakinek, nem becsapja őket. Amikor működik, ami az idő kb. 30% -a, akkor különálló neurobiológiai változást hoz létre. Nem tettünk eleget ahhoz, hogy ezt megvizsgáljuk. Alia és más kutatók, mint például a Benedetti, megmutatták nekünk, hogy placebo nélkül is rendelkezhet placebóval - ami azt jelenti, hogy hangja, hatása, beállítása, érzékelt érdeklődésének mértéke és az Ön által töltött idő jelentős terápiás hatások. Azt hiszem, eljön az idő, amikor placebo-kontrollos vizsgálatokat kell végeznünk magas és alacsony placebo-karokkal, mert igazán nem ellenőriztük az emberi elemet. Csak tablettákat adunk, és a különbségeket néha elfedik a kutatók személyiségének foka.

Topol: Egy vagy két héttel a podcast után egy figyelemre méltó tanulmányt tették közzé a Nature Human Behaviorban, ahol orvos-beteg diákokat vettek fel - ők valójában diákok voltak, amikor az orvos és a beteg játszottak -, és megmutatták, hogy a finom arcmozdulatok elképesztő mennyiségű erő a placebóhoz, vagy ennek hiánya. A jelenlét ötletének sok szempontja van.

Gazdag beszélgetés zajlott Danielle Ofri-val, aki a New York-i Bellevue-ban tartózkodik. Valójában két epizódra kellett felosztanunk, mert annyi volt ott. Beszélt a fizikai vizsgaról és arról, hogy az emberek miként akarnak vizsga és megérintés, és hogy ez a jelen kritikus része.

Verghese: Igen, az emberek azt akarják, hogy a betegség a testükön lokalizálódjon. Lehet, hogy egy biopsziás jelentés, lehet egy kép, de végül van valami mélyen szimbolikus jelzés a vizsga körül, és megható, hogy úgy érintse, ahol fáj. Az antropológiát képviselő kollégáimtól megtanultam, hogy amikor a vizsga elvégzésére az a rituálé összes csapdája. Az egyik idegennel érkezik, és olyan helyiségben találkoznak, ahol bútorok nem olyanok, mint a ház vagy az enyém bútorjai. Az egyik fehér kabátot visel, sámánisztikus eszközökkel a zsebében, a másik pedig olyan papír ruhát visel, amelyet senki sem tud megkötni vagy lekötni. Aztán az egyik elmondja a többinek, hogy nem mondja el a rabbijának vagy a prédikátorának, és a fertőző betegség különlegességeként az, hogy nem mondják el a házastársuknak. Aztán elképesztő módon, egy pillanatban ennek a diádnak a tagjai levetik és lehetővé teszik az érintést. Ez egy mély pillanat. A társadalom bármely más részén ez támadás lenne. A legalacsonyabb szinteken zavart volt ez a helyzet, de támadás. A betegeinkkel abban a pillanatban fennálló bizalmi kapcsolat összefüggésében azonban egy rendkívül fontos rituálék, amelyet ebben a környezetben végezhetünk.

Antropológiai kollégáim megtanították nekem, hogy a rituálék az átalakulásról szólnak. Olyan rituálékban veszünk részt, mint például házassági szertartások, keresztelések és installációk, amelyek jelzik a küszöb átlépését. Minden kultúrából származó betegek ismerik a rituálét és annak minden csapdáját. És ha megvannak a rituálé csapdái, csak csináljunk egy hasi félszárat, és ragasszuk a sztetoszkópot a papírköpenyre, rögtön ránk vannak. Ránk vannak, csakúgy, mint te a hanyag baristára vagy a fodrászra, aki nem tudja, mit csinál. Lehet, hogy nem tudjuk, hogyan kell csinálni, amit csinálnak, de megértjük, mikor jól sikerült. Úgy gondolom, hogy van egy időtelen aspektus a gyógyászatban, amelyet egyetlen technológia sem tud teljes mértékben elvonni, ezért ennek az embernek, mint gondoskodónak kell lennie, hogy ezt valamilyen készséggel megtegye.

Az AI segítségével az emberiség visszatérhet az orvostudományba

Topol: Nem tudtam egyetérteni többet. Az AI-t már a mélyreható tanulás eredményeként látta, hogy sokkal nagyobb pontossággal javítsa a kép értelmezését nagy sebességgel, akár radiológiáról, patológiás diákról, elektrokardiogramokról, akár hamarosan akár ultrahangról is, és a lista folytatódik. Valójában egy tanulmány, amely az AI-t alkalmazta a kolonoszkópiás videóhoz, azt találta, hogy az AI nemcsak képes kiválogatni a polipokat, hanem meg tudta mondani, hogy a gépi látás alapján valós időben [rákkeltőek] vagy sem.

De ezt félretenve, a legnagyobb ajándék, amit az AI adhat nekünk, az, hogy „visszatérünk a jövőbe” - hogy eljuttassunk az emberiséghez az orvostudományban, azaz a jelenlét, egy fizikai vizsga, meghallgatás és a bizalom, a kommunikáció és az mély empátia. Ha nem ragadjuk meg ezt a lehetőséget, és csak arra összpontosítunk, hogy mit tehet az AI a műszaki szempontok tekintetében, akkor hiányozunk.

Verghese: Ez volt az epipánia számomra, amikor elolvastam a Deep Medicine könyvet, egy gyönyörű könyvet, amely katalógusba foglalja mindezeket a gondolatképességi előrelépéseket. Nagyon egyszerű grafikonod volt, amely bemutatta a haladó gépeket és azok képességeit. Alapvetõen azt mondta, hogy a gépek jobbak, mint nálunk; több képet tudnak feldolgozni, mint bármikor, nem fáradtak, éjjel-nappal dolgoznak, több adatot képes asszimilálni, mint amennyit az emberi orvos tarthat a fejében. De akkor a bekezdés végén érkezett erre a rendkívüli megjegyzésre, mivel mivel a gépek most úgy árnyékoltak bennünket, hogy elmondjuk, ez a pillanat, amikor megtanulhatjuk emberiségesebbnek lenni. Az orvostudomány azon szempontja vonatkozásában, amely bennünket érint, ez a pillanatunk, hogy továbbvigyük. Van egy teljesen új feltárási birodalom, amelybe csak most kezdünk foglalkozni.

Topol: Ez jól mondja, mert annyira érdekli a technológia, mégis úgy tűnik, hogy sokkal inkább a rövid távú előnyökre koncentrálunk. Míg itt olyan dolgokra gondolunk, amelyek átalakító jellegűek lehetnek, hogy a gyógyszert a szokásoshoz igazítsák.

Amikor 1980 körül befejeztem az orvosi iskolát, nagyon más volt. A betegekkel töltött idő, a fizikai vizsga alapjai és fontossága, az ágy melletti oktatás a fekvőbeteg-környezetben és a betegekkel folytatott kommunikáció nagyon különböztek. Nem volt lefelé 7 perc. Ennek az emberi kapcsolatnak lényeges eleme volt, mint rutin, az ezen értékes kapcsolatra való támaszkodás. A kérdés az, hogy visszajuthatunk-e oda? És látjuk, hogy megjelennek-e olyan eszközök, amelyek segítenek elérni?

Verghese: Legyen egyértelmű: Nem hiszem, hogy vissza akarunk térni a tudományhoz az 1980-as években, mert sok gondozott beteg meghalt annak hiányában, amit most rutinszerűen veszünk. De vissza akarunk térni az ápolás néhány elemére, amelyeket az út során elveszítettünk. Az egyik vendégünk Arthur Kleinman volt, a Harvard egyik rendkívüli orvos- és antropológusprofesszora, aki kiképezte Paul Farmert és sok más csodálatos orvosot, akik mind az antropológia, mind az orvostudomány mindkét világában kezük vannak. Nagyon szegényes könyvet írt a gondozás lelke nevű feleségéről, amely korai Alzheimer-kórban szenved. A legbosszantóbb dolog, amit ő nagyon megrázott, az volt, hogy az általa igényelt 99% -ot nem az egészségügyi ellátás fogja biztosítani, tehát az „egészségügy” szó majdnem ironikus lesz, mivel az elhúzódó betegségben nyújtott gondozás napja volt, vagy éjszaka. Ő, gyermekei és gondozói voltak, és semmi köze sincs hozzánk és az egész tudományhoz.

Tudjuk, hogy 2020-ra nagy arányban lesz az idősebb amerikaiak. 2050-re a 85 éven felüli emberek aránya hatalmas lesz; negyedüknek segítségre lesz szüksége járásra, egynegyedüknek segítségre van szüksége a öltözködéshez, felüknek másfajta kisebb segítségre van szüksége a mindennapi élet során. Nagyon sok energiánk fordulhat oda - megakadályozva és olyan technológiákkal állva elő, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy a lehető legjobban abban a szakaszban lehessenünk autonóm.

Topol: Ez egy másik fontos irány, ahol ez a technológia segíthet. Arthur Kleinman az orvosi antropológia atyja. 40 könyvet írt, de a legjobban engem sújtotta a Lancetben néhány héttel ezelőtt megjelent „A lélek az orvostudományban” című esszé, valamint az, hogy az orvostudomány elvesztette lelkét az általunk tárgyalt okok miatt. . Vissza kell adnunk, és meg is tudjuk. A legizgalmasabb dolog abban a helyzetben, ahol jelenleg vagyunk, az, hogy valódi, izgalmas lehetőségeket vizsgálunk.

Verghese: Az egyik kihívásunk az, hogy ez szexi legyen. Hogyan tetszik az orvostudomány emberi aspektusa a vállalkozók számára? Emlékeztetek a „bizonyítékokon alapuló orvoslás” kifejezésre, amely tudomány vált népszerűvé Alvan Feinstein, a Yale rendkívüli orvosa miatt. Amikor bizonyítékokon alapuló gyógyszert címkézett, nem az adatgyűjtésről és a bányászatról beszélt; valóban arról beszélt, hogy bizonyítékokat vesz be a betegtől, egy képzett orvos segítségével, és hogy ez az egyes döntések alapjául szolgáljon. Nagyon messze eljutottunk innen, ahol véleményünk szerint az egyetlen jó adat a kinyomtatott adat - a többi adat, amelyet egyszerűen figyelmen kívül hagyunk.

Megvan ez a csodálatos ontológia a betegséghez. Lehet, hogy betegsége van, és számot adhatok. Meg tudom mondani, hogy a bal vagy a jobb oldal volt. Akut vagy sem. De valójában semmit sem tudunk a betegről azon túl, hogy ez egy 47 éves fehér ember, aki mellkasi fájdalommal jött be. Mégis vannak olyan tények, amelyek életükről rendelkeznek, amelyek rendelkeznek, talán a közösségi médiában, hogy sokkal jobb munkát tudunk tenni azáltal, hogy az embereket gondozó embereket eljuttatjuk hozzájuk. Nagyszerű kutatási utak, véleményem szerint,

Topol: Nincs kérdés. Összefoglalva: az AI-ban az orvosi szférában elért haladásról algoritmusként, idegi hálózatként számoltak be, amely az orvosok teljesítményét felülmúlta, akár patológiában, akár radiológiában vagy bármilyen területen. Mi történik, ha összeteszed ezeket a kettőt? Még senki sem vizsgálta, hogy mi érdekli minket, azaz hogyan javíthatjuk a betegek és az orvosok közötti kommunikációt vagy kapcsolatot. Ez az, amit remélünk látni a jövőbeni kutatás során.

Kövesse a Medscape-t a Facebook-on, a Twitter-en, az Instagram-on és a YouTube-on